改良雙Endobutton技術治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折療效觀察

王翔宇 董 輝

鄭州市骨科醫(yī)院上肢科，河南鄭州 450052

鎖骨骨折是臨床常見骨折之一，而鎖骨遠端骨折在其發(fā)生率中占12%～21%[1]。按照Neer分型[2]，Ⅱ型骨折因喙鎖韌帶斷裂，為不穩(wěn)定骨折，近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，遠折端受上肢重力的牽引向下移位，使得兩端分離，保守治療效果不理想，常常會導致骨不連，一般需手術治療，其術式較多，臨床療效各異。為了探討改良雙Endobutton技術治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的臨床療效，自2009年10月—2011年1月，該院采用改良雙Endobutton技術對18例鎖骨遠端NeerⅡ型骨折患者進行治療，療效滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組18例患者均經X線證實為單純NeerⅡ型鎖骨遠端骨折。男13例，女5例；年齡17～60歲，平均35.5歲；左側11例，右側7例；車禍傷10例，摔傷5例，墜落傷3例。其中閉合性骨折12例，開放性骨折6例，均無合并血管神經損傷。主要臨床表現(xiàn)：患者肩部皮膚均有挫傷，有局部疼痛、腫脹癥狀，鎖骨近端向上突起，患側上臂外展和上舉功能受限。受傷至手術時間1～3 d，平均2 d。

1.2 手術方法

采用臂叢+頸叢阻滯或全身麻醉，取沙灘椅體位，亦可平臥位，患側肩部墊高。

從喙突尖向鎖骨遠端前緣做弧形切口，長約5～6 cm，依次切開，順著三角肌纖維鈍性分開，暴露喙突、鎖骨遠端及斷裂的喙鎖韌帶，適當清理喙突上軟組織，確認喙突的內、外側邊緣，在喙突下用骨膜剝離器于對側阻擋，以免傷及深面的神經、血管，用Φ4.5 mm空心鉆在克氏針導引下于喙突中心區(qū)自上而下貫穿喙突。復位鎖骨滿意后，在位于肩鎖關節(jié)內側約3 cm與喙突同一矢狀面鎖骨干上用同樣方法鉆孔，用測深器經隧道測量鎖骨上緣與喙突下緣的距離，根據(jù)所得長度選擇適當?shù)腅ndobutton鋼板。

將2根強生愛昔邦縫線分別穿過此鋼板的第1、4孔，第3根縫線穿過此鋼板的絆。將帶有縫線的Endobutton鋼板置于喙突下方，用1根0.8 mm的鋼絲對折后自鎖骨孔穿入從喙突下穿出，將3根縫線繞在鋼絲對折處，向上牽引，使3根縫線及環(huán)形絆全部從喙突隧道、鎖骨隧道中拉出。

在留于鎖骨上方的袢環(huán)中放入第2個Endobutton鋼板（剪去袢環(huán)使用），先將紐扣鋼板側放，將過袢環(huán)的單根縫線穿過第2塊鋼板的1、4孔，放平并系緊縫線，使縫線頭打結系于袢環(huán)的頂部，將環(huán)線和鋼板鎖住，即完成喙鎖韌帶錐狀部分的重建。喙鎖韌帶的斜方韌帶部分重建：在鎖骨上第1個孔的外側1 cm處用2 mm的克氏針自上而下地鉆孔，同樣用鋼絲牽引留在喙突上方的2束愛昔邦縫線，拉緊打結，完成沖洗術野，逐層縫合切口，術畢。

1.3 術后處理

術后行常規(guī)抗生素治療，用三角巾懸吊患肢3周，當患者自覺疼痛緩解后即可行肩關節(jié)主動功能鍛煉，鍛煉期間避免患肢負重及外力撞擊，術后3、6個月后來院攝X線片復查。

1.4 療效評定標準

參照Lazzcano標準[3]結合術后X線片評定療效。優(yōu)：肩部無疼痛，無自覺或他覺力量減弱，肩關節(jié)活動正常，恢復原工作，X線片示骨折端解剖復位；良：患肩活動有輕度疼痛，肩關節(jié)活動輕度受限，外展、上舉達不到180°，自覺力量減弱，X線片示骨折端復位稍差；差：患肩活動時疼痛，力量弱，肩關節(jié)活動受限，X線片示骨折端復位差。

2 結果

18例患者均得到隨訪，隨訪時間5～8個月，平均6個月。按上述標準評定患者術后肩關節(jié)功能恢復情況，該組優(yōu)13例，良5例。

3 討論

鎖骨骨折發(fā)生率占全身骨折的6%左右，青壯年和兒童為多發(fā)群體。鎖骨位于表淺，呈“S”形連接于胸骨柄和肩峰間，是連接上肢和軀干的骨性支架，起支撐、懸吊肩胛帶的作用。因而，在遭受外力時易發(fā)骨折。

NeerⅡ型骨折是由于近端失去喙鎖韌帶的穩(wěn)定作用而產生的，常出現(xiàn)骨折近端向上方和后方的移位，由于肢體的重力作用遠端也會出現(xiàn)輕度向下移位。肩關節(jié)活動時會帶動骨折遠端一起活動，故而復位較為困難，且即使復位位置也難以維持，易致骨折不愈合。有報道稱此型骨折采用保守治療存在30%的不愈合率[2]，往往需手術治療。臨床較為常見的內固定方法有克氏針張力帶固定、重建鋼板螺絲釘及鎖骨鉤鋼板螺釘固定等。但克氏針不能控制骨折端旋轉，易造成內固定失敗等。重建鋼板在骨折的遠端不能安置足夠有效螺釘，難以堅強固定，易出現(xiàn)螺釘松動及鋼板斷裂。鎖骨鉤鋼板的并發(fā)癥也日益增多，如勾端進入肩峰，對肩峰下產生刺激及骨溶解；應力集中等問題。因此，不少學者正在尋找弊端更小、更實用而簡潔的固定方法。

2007 紐約大學骨科醫(yī)院Steven Struhl教授采用雙Endobutton鋼板內固定術[4]重建喙鎖韌帶以治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位。該院引入并部分改良了該技術，在解剖重建喙鎖韌帶的基礎上使鎖骨遠端NeerⅡ型骨折端保持穩(wěn)定。據(jù)原創(chuàng)者文獻報道，原方法是一次性從鎖骨上至喙突下通過2個骨性結構，但在實際操作中常常難以做到通過喙突的理想位置，因此，該研究中改成先鉆喙突孔，再鉆鎖骨孔的分次鉆孔，以實現(xiàn)在喙突和鎖骨上均可找到理想位置。原方法在放置第1塊Endobutton鋼板時是從上往下推入鎖骨和喙突隧道的，但在實際操作中此方法很不方便，遂采用“倒置法”：先將鋼板放于喙突下方，然后用牽引細鋼絲通過鎖骨及喙突孔，將3根縫線和鋼板絆從下往上鉤至鎖骨上面，保持環(huán)形絆的完整。該方法具有以下優(yōu)點：①可在獲得堅強固定的同時，避免對肩鎖關節(jié)微動的影響及應力遮擋效應，符合生物力學要求。還可進行早期功能鍛煉，防止肩關節(jié)功能障礙與僵硬。②雙Endobutton鋼板不會產生肩峰撞擊綜合征導致的疼痛。③手術創(chuàng)傷小，安全可靠，無需完全暴露肩峰，較鎖骨鉤鋼板固定損傷更小。④該鋼板生物相容性好，無需二次手術取出，能減輕患者的痛苦和經濟負擔，尤其適和年輕患者和運動員。

綜上，改良雙ENDOBUTTON鋼板技術為治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折提供了新的選擇，但該技術在臨床運用的時間不長，病例相對較少，且缺乏長期隨訪資料，因此遠期的療效和并發(fā)癥還有待進一步觀察。

[1]邱貴興,戴尅戎.骨科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:259-260.

[2]郝廷,郝增濤,包國玉.鎖骨鉤鋼板與張力帶固定治療遠端鎖骨骨折臨床回顧性對照研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(18):5484-5486.

[3]張繼東,孫獻勇.鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶固定治療鎖骨遠端骨折與肩鎖關節(jié)脫位[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(2):129-130.

[4]Steven Struhl MD.Double Endobuttontechnique for repair of complete acromioclavicularjointdislocations[J].Techniquesin Shoulder＆Elbow Surgery,2007,8(4):175-179.