中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期治療老年甲狀腺疾病的作用

韋興中，高曉潔，王克凈，嚴(yán) 妍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽腺體外科;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001)

隨著老年人口的增長(zhǎng)，老年甲狀腺疾病也日漸增多。不同于年輕人，老年患者發(fā)病多較隱襲，臨床癥狀不典型，且多以其它疾病就診而導(dǎo)致誤診，臨床以誤診率高、合并癥多為特點(diǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大［1］。如何加強(qiáng)圍手術(shù)期治療是決定手術(shù)成功與否及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。我院2000年1月至2010年12月對(duì)368例老年甲狀腺疾病患者通過(guò)圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合治療后行甲狀腺外科手術(shù)，提高了治療效果，縮短了患者的住院時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組368例均為60歲以上(平均年齡67.5歲)的老年患者，男性122例、女性246例。病程11 d～35年，平均5.8年。住院天數(shù)12～64 d，平均15.2 d。全部患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺功能測(cè)定等檢查結(jié)合患者癥狀體征情況，必要時(shí)結(jié)合穿刺細(xì)胞學(xué)以明確診斷，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫143例，甲狀腺腺瘤114例，甲狀腺惡性腫瘤18例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥49例，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44例。

1.2 并存病

本組病例中346例有不同程度的1種或多種重要器官并存病，僅22例只存在甲狀腺疾病。其中合并有冠心病的124例，合并高血壓103例，合并糖尿病33例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘18例，合并腦血管意外后遺癥7例，合并甲亢合并心臟病31例，合并重癥肌無(wú)力8例，合并周期性麻痹5例，合并皮肌炎4例，合并病毒性肝炎13例，合并兩種以上的13例。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前除一般檢查外，還進(jìn)行血糖、血脂、心肺功能、肝腎功能和凝血機(jī)制檢查，請(qǐng)外科、內(nèi)科相應(yīng)?？萍奥樽砜漆t(yī)師會(huì)診，對(duì)患者資料進(jìn)行全面分析和評(píng)估，并對(duì)并存病作相應(yīng)處理。根據(jù)病情的不同，術(shù)前采取不同的方法對(duì)癥治療。常規(guī)術(shù)前舌下含服硝酸甘油以減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧。老年患者氣血虧虛，予中藥八珍湯［2］(當(dāng)歸(酒拌)10 g、川芎5 g、白芍藥8 g、熟地黃(酒拌)15 g、人參 3 g、白術(shù)(炒)10 g、茯苓 8 g、炙甘草5 g)。每日1劑，水煎，分3次服，調(diào)補(bǔ)氣血。同時(shí)予術(shù)前維生素C、ATP、輔酶A等能量合劑、參麥等以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及加強(qiáng)能量?jī)?chǔ)備。有糖尿病的空腹血糖控制在8 mmol/L左右。有高血壓的繼續(xù)服用術(shù)前降壓藥和量，維持血壓的穩(wěn)定。甲亢患者術(shù)前服用盧戈氏液控制甲亢癥狀。甲亢合并心臟病患者予術(shù)前1～2周服用棗仁定志湯［3］加減(炒棗仁30 g、川芎 10 g、知母 12 g、甘草 6 g、茯苓 15 g、遠(yuǎn)志 9 g、石菖蒲 15 g、玄參 10 g、夏枯草 30 g、生龍牡30 g、丹參18 g);如患者心率快，可加用心得安，我們認(rèn)為老年甲亢患者服用心得安應(yīng)非常謹(jǐn)慎，盡量不超過(guò)60 mg/d水平;房顫者加服洋地黃，甲心病合并心力衰竭的，需臥床控制，予低鈉飲食，予強(qiáng)心利尿及血管擴(kuò)張藥，待癥狀基本穩(wěn)定(心率正常范圍、基礎(chǔ)代謝率下降至+20%以下、情緒穩(wěn)定、體重增加等)，服用盧戈氏液10滴/次，每天3次，連用7～10 d，并加強(qiáng)術(shù)前肺功能鍛煉(吹氣球等)，圍手術(shù)期給予肌苷、丹參或參麥注射液等營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，使心功能達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)，才可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)服用八珍湯(合并甲亢心臟病的服用棗仁定志湯)7 d。

1.3.2 術(shù)式選擇 對(duì)所有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、原發(fā)甲亢、合并甲亢心臟病的全部在頸叢麻醉或插管全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，老年人甲低發(fā)生率高，這與老年人甲狀腺開始萎縮有關(guān)［4］。所以我們認(rèn)為對(duì)于老年甲亢手術(shù)腺體殘留應(yīng)多于青年人，正常腺體殘留量為8～10 g可有效預(yù)防甲低的發(fā)生;甲狀腺腺瘤的在頸叢麻醉或插管全麻下行患側(cè)葉次全切除術(shù);懷疑為惡性腫瘤的予術(shù)中送快速冰凍病理，如證實(shí)為惡性腫瘤，可行甲狀腺癌改良根治術(shù)，其中9例淋巴結(jié)腫大者，行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.3 術(shù)后檢測(cè)與處理 術(shù)后24 h應(yīng)監(jiān)測(cè)心肺功能，少數(shù)患者視病情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。常規(guī)吸氧及床邊備氣管切開包，作好應(yīng)急搶救的準(zhǔn)備。維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)對(duì)心肺等重要臟器功能的支持。老年人往往血壓偏高或本身有高血壓病，術(shù)后要注意血壓的變化，防止血壓過(guò)高致腦出血等并發(fā)癥，加上由于手術(shù)的刺激，術(shù)前糾正的心律失常，可能會(huì)再度出現(xiàn)，應(yīng)將術(shù)前的治療措施繼續(xù)在術(shù)后應(yīng)用。同時(shí)服用“八珍湯”更可及時(shí)補(bǔ)益術(shù)中損耗之氣血，以奏“正氣存內(nèi)，邪不可攻”之效。甲亢患者術(shù)后由于氣管受到刺激，支氣管分泌增加，且痰多，而老年人體質(zhì)較弱無(wú)力咳痰，若同時(shí)合并有肺部疾患，就很容易引起肺部感染。在常規(guī)應(yīng)用抗感染藥的同時(shí)，配合使用中藥傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)方六君子湯(人參9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，陳皮3 g，半夏 4.5 g)，益氣健脾，燥濕化痰，應(yīng)用祛痰的藥物時(shí)，要注意保護(hù)胃黏膜，因?yàn)槔夏耆说奈葛つず苋菀资艿綋p害，而此六君子湯共奏化痰、護(hù)胃之效。對(duì)于合并糖尿病、肝功能差者，同樣將術(shù)前的措施延及術(shù)后使用，直至渡過(guò)圍手術(shù)期。

2 結(jié)果

本組患者無(wú)圍手術(shù)期內(nèi)死亡，圍手術(shù)期發(fā)生手足抽搦6例，嗆咳2例，均于術(shù)后1周恢復(fù)正常。喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷2例，無(wú)喉返神經(jīng)損傷，無(wú)抽搐、無(wú)術(shù)后出血，均不需輸血。術(shù)中氣管痙攣3例。全組未出現(xiàn)甲亢危象。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染5例，對(duì)癥治療后緩解。隨訪351例，失訪17例，歷時(shí)1～3年。無(wú)甲亢復(fù)發(fā)，但術(shù)后15 d～3個(gè)月出現(xiàn)甲狀腺功能低下(甲低)共4例，經(jīng)治療后可功能代償而停用甲狀腺片3例，余1例需長(zhǎng)期服用甲狀腺片。甲狀腺癌根治術(shù)18例，術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素片，術(shù)后3年內(nèi)死亡7例，2例死于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，5例死于其它疾病或自然死亡。其中甲狀腺良性疾病治愈率達(dá)100%，惡性腫瘤3年生存率達(dá)90%。

3 討論

隨著社會(huì)人口的老齡化，老年人的患病率逐漸增加［5］。老年人臟器老化，消化吸收功能下降，代謝降低，免疫力下降而引發(fā)全身多發(fā)疾病，心腦血管、糖尿病等慢性疾病又是甲狀腺外科治療的一大難題。為此在處理老年外科疾病時(shí)，必須認(rèn)真評(píng)估患者身體狀況，注意術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的每個(gè)治療環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)的安全措施，以便能夠安全順利地康復(fù)。根據(jù)老年患者的疾病特點(diǎn)，及時(shí)改善患者心肺功能，控制血壓、血糖、血脂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)，從而為手術(shù)準(zhǔn)備打下良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，提高外科醫(yī)師的技術(shù)水平和對(duì)加強(qiáng)臟器功能衰竭的防治是提高老年患者甲狀腺手術(shù)成功率的重要環(huán)節(jié)［6］。

老年人多有氣血兩虛的特點(diǎn)，老年患者在甲狀腺疾病上往往表現(xiàn)出多虛多瘀，因虛至瘀的病理機(jī)制［7］。為改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，我們采用“八參湯”加減予病人服用。方用參、術(shù)、苓、草補(bǔ)脾益氣，歸、芍、地滋養(yǎng)心肝，加川芎入血分而理氣，則歸、地補(bǔ)而不滯，加姜、棗助參、術(shù)入氣分以調(diào)和脾胃。全劑配合，共收氣血雙補(bǔ)之功。另外，甲狀腺血供豐富，對(duì)于高血壓患者，術(shù)前根據(jù)患者血壓情況和降壓藥的藥理作用合理選擇降壓藥，多數(shù)人主張舒張壓控制在105～112 mmHg以下，收縮壓控制在正常年齡段標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)手術(shù)，但應(yīng)避免過(guò)于降壓［8］。對(duì)于有肺部疾病的患者除積極治療原發(fā)疾病外，還應(yīng)鼓勵(lì)患者鍛煉肺功能，以便能更好的耐受手術(shù)。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)飲食控制血糖，并定期監(jiān)測(cè)血糖變化，如血糖控制情況欠佳，可應(yīng)用胰島素控制血糖，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診控制血糖。對(duì)伴有甲亢性心臟病可參照祖國(guó)醫(yī)學(xué)心悸、胸痹、不寐等病之心虛膽怯、心陰不足證辨治。大量藥理實(shí)驗(yàn)證明:中藥“棗仁定志湯”對(duì)甲亢性心臟病屬心膽虛怯、心陰不足之證確有良效，其對(duì)中樞神經(jīng)確有鎮(zhèn)靜和催眠作用，能抑制其過(guò)度亢進(jìn)和興奮的神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，使之恢復(fù)平靜，川芍、丹參、葛蒲等能擴(kuò)張冠脈，增加血供，提高心肌抗缺氧能力，調(diào)整心律龍骨、元參、遠(yuǎn)志、盲蒲等亦有鎮(zhèn)靜、抗驚厥及抑制興奮的作用，而中藥對(duì)人體副作用少，故此中藥方可用于甲亢性心臟病老年患者。老年人在體質(zhì)虛弱的情況下行手術(shù)治療，氣虛癥狀進(jìn)一步加重，脾氣虛弱不能推動(dòng)津液運(yùn)化，易導(dǎo)致痰濕阻滯，此時(shí)采用益氣化痰方“六君子湯”，治標(biāo)同時(shí)不忘固本，從根本上解決了老年人體質(zhì)較弱無(wú)力咳痰，痰多進(jìn)一步阻礙氣機(jī)的問(wèn)題。

而針對(duì)老年甲亢的患者，其患病率在0.5%～6.0%之間，女性為男性的4～5倍［9］;毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫、醫(yī)源性甲亢和毒性甲狀腺腺瘤是其主要病因;其臨床表現(xiàn)具有特殊性和不典型性，極易誤診、漏診;重度甲亢伴有壓迫癥狀的老年患者宜手術(shù)治療［1］，鄭少峰等［10］回顧性分析182例60歲以上甲亢患者外科治療的臨床資料，提示老年甲亢中繼發(fā)性甲亢發(fā)生率高，手術(shù)治療是必要的。因此對(duì)于老年性甲亢患者，完善術(shù)前相關(guān)常規(guī)檢查，針對(duì)甲亢引起的機(jī)體功能改變應(yīng)積極處理，以提高甲狀腺手術(shù)的成功率。

老年患者的各器官功能、基礎(chǔ)疾病、代謝狀況、免疫力、心理方面雖然存在一定程度的退變，手術(shù)治療存在相對(duì)較高的風(fēng)險(xiǎn)，但如果加強(qiáng)老年患者圍手術(shù)期的治療，充分做好圍手術(shù)期的工作，積極處理伴隨疾病，術(shù)后密切觀察病情變化，對(duì)老年患者施行甲狀腺手術(shù)仍是安全的。

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