慢性病管理中的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

羅 秀

(川北醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，四川南充 637000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程不斷加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升。以心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和肺癌為主的慢性病已經(jīng)成為我國(guó)人群健康的頭號(hào)威脅，在死因構(gòu)成中，慢病所占比例超過80%。面對(duì)日益嚴(yán)重的慢性病流行趨勢(shì)，如何有效防控慢性病，是我們面臨的新的挑戰(zhàn)。

新一輪醫(yī)療改革把高血壓和Ⅱ型糖尿病的管理納入了國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)的范疇，顯示了國(guó)家對(duì)慢性病防控的重視。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健(primary health care，PHC)和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要場(chǎng)所。已有的經(jīng)驗(yàn)證明，有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用對(duì)慢性病的防控有重要意義。本文從慢性病管理的基本涵義出發(fā)，探討雙向轉(zhuǎn)診制度在慢性病管理中的實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

1 慢性病與慢性病管理

1.1 基本概念

慢性非傳染性疾病由一系列慢病構(gòu)成，包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神病和糖尿病，其特點(diǎn)為潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)，并會(huì)導(dǎo)致患者功能衰弱或喪失。我國(guó)慢性病的主要危險(xiǎn)決定因素包括飲食習(xí)慣(如飽和脂肪攝入多，食鹽攝入多，蔬菜和水果攝入不足)、不健康行為(吸煙、體內(nèi)運(yùn)動(dòng)過少)以及城市化帶來(lái)的污染加劇。人口老齡化也是慢病負(fù)擔(dān)加重的一個(gè)主要原因［1］。

慢性病三級(jí)防控包括針對(duì)病因的一級(jí)預(yù)防、臨床前期預(yù)防和臨床預(yù)防。其中，針對(duì)社會(huì)、心理、行為等的一級(jí)預(yù)防已經(jīng)成為慢性病預(yù)防的重點(diǎn)，健康促進(jìn)是重要手段。

慢性病管理是以慢性病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的衛(wèi)生保健體系，其特點(diǎn)是以人群為基礎(chǔ)，重視慢性病發(fā)展的全過程［2］(高危因素的管理，患病后的臨床診治、保健康復(fù)，并發(fā)癥的預(yù)防與治療等)。

1.2 慢性病管理的現(xiàn)狀

在全球范圍內(nèi)，幾乎所有國(guó)家都致力于在初級(jí)保健場(chǎng)所提供慢性病的診療服務(wù)［3］，這是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性、連續(xù)性、綜合性等特點(diǎn)所決定的。從上個(gè)世紀(jì)70年代開始，包括我國(guó)在內(nèi)的諸多國(guó)家陸續(xù)開展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)項(xiàng)目并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)［2］。芬蘭的北卡項(xiàng)目是最早通過社區(qū)進(jìn)行慢性病管理的成功案例，我國(guó)開展的糖尿病、高血壓等慢性病的社區(qū)管理項(xiàng)目，也取得了較好的效果［4－5］。

2 雙向轉(zhuǎn)診制度

2.1 雙向轉(zhuǎn)診制度的基本內(nèi)涵

雙向轉(zhuǎn)診制度是根據(jù)患者病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。其中，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診對(duì)發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同功能、合理配置衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)有重要意義，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的有效途徑。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施現(xiàn)狀

盡管國(guó)家已經(jīng)明確提出要“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”，但從目前全國(guó)各地開展社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐來(lái)看，效果并不理想［6］，雙向轉(zhuǎn)診出現(xiàn)了“腸梗阻”現(xiàn)象，即出現(xiàn)轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難，甚至是“雙向轉(zhuǎn)診零病例”的現(xiàn)象［7］。來(lái)自醫(yī)療服務(wù)的提供方、需方以及政策因素的原因，均可以影響到轉(zhuǎn)診行為。另外一個(gè)重要因素則是“轉(zhuǎn)診行為的變異性”。即使在嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診的英國(guó)NHS體系中，研究［8］也顯示實(shí)際上的轉(zhuǎn)診并不是標(biāo)準(zhǔn)化的或整齊劃一的，而是因人而異，不同全科醫(yī)生之間的轉(zhuǎn)診服務(wù)變異很大，被轉(zhuǎn)診患者所接受的?？坪歪t(yī)院服務(wù)的變異也很大。因此，統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，建立適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診路徑，對(duì)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診有重要意義。

3 慢性病管理中的雙向轉(zhuǎn)診

基于社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理是慢性病三級(jí)預(yù)防理論在社區(qū)的具體實(shí)踐，是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育于一體的綜合性疾病管理模式，包括:危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制;以普查、定期體檢和高危人群的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)等手段，實(shí)現(xiàn)慢病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;針對(duì)慢性病患者，開展日常監(jiān)測(cè)，進(jìn)行規(guī)律性藥物治療、生活方式與行為方式的指導(dǎo);開展慢性病的社區(qū)康復(fù)、預(yù)防與并發(fā)癥治療。

社區(qū)作為慢性病防控的初級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)和主要場(chǎng)所，在切實(shí)發(fā)揮“守門人”功能的同時(shí)，還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到慢性病防控是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、復(fù)雜的、專業(yè)性很強(qiáng)的工作，需要專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)和來(lái)自綜合性醫(yī)院的技術(shù)支持。因此，建立醫(yī)院與社區(qū)間的雙向轉(zhuǎn)診，在慢性病社區(qū)管理中有著積極意義。

3.1 慢性病雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)

作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，社區(qū)是慢性病管理的主要場(chǎng)所，最接近社區(qū)成員，掌握著社區(qū)成員的基本健康信息，可及性最強(qiáng);由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)保健醫(yī)師等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，具備開展慢病管理的專業(yè)能力。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)慢性病管理工作，包括危險(xiǎn)因素干預(yù)、高?；颊吆Y查、指導(dǎo)患者規(guī)律治療、行為生活方式指導(dǎo)、康復(fù)治療等。綜合性(或?qū)？?醫(yī)院，擁有完善的醫(yī)療設(shè)備和高水平的專業(yè)技術(shù)人才，在慢性病的診斷、治療方面都有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。將雙方的專業(yè)優(yōu)勢(shì)與服務(wù)的便利性相結(jié)合，是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)。

3.2 慢性病雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)途徑

3.2.1 統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 確定一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，是開展慢性病轉(zhuǎn)診的前提。目前，我國(guó)社區(qū)人群常見的慢性病主要包括高血壓、Ⅱ型糖尿病、腦卒中和冠心病。既有的研究基于疾病的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等提出了不同的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，即使對(duì)同一疾病，也可能會(huì)由于各自的考慮而存在不同的標(biāo)準(zhǔn)。但共同的是，轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)均包括上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)兩個(gè)方面。

《2012年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)方案》明確了腦卒中的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn):基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)院指導(dǎo)下開展社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦卒中高危人群初篩、評(píng)估，對(duì)篩查出的疑似腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或頸動(dòng)脈狹窄≥50%(均規(guī)定了統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn))的患者，轉(zhuǎn)診到基地醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化診療;治療結(jié)束后，轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展定期隨訪和規(guī)范化干預(yù)管理。但這僅僅針對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的高危患者，對(duì)患者在治療過程中，出現(xiàn)哪些體征或癥狀應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診，還缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。而且，對(duì)其他幾種常見慢性病，我國(guó)目前還缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診指南。

北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的“腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的探索”［9］、上海市曹楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的“醫(yī)院－社區(qū)糖尿病雙向轉(zhuǎn)診模式的探索”［10］，北京復(fù)興醫(yī)院與下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中之間開展的“城市社區(qū)高血壓轉(zhuǎn)診機(jī)制研究”［11］，對(duì)如何在社區(qū)與醫(yī)院之間進(jìn)行慢性病患者的轉(zhuǎn)診提供了實(shí)踐參考。梁萬(wàn)年［12］的“城市社區(qū)四種常見慢性病臨床路徑和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立及應(yīng)用評(píng)價(jià)研究”更是從理論和實(shí)踐方面進(jìn)行了深入的探討和研究，為我們提供了很好的借鑒。相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合上述的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，盡快制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。3.2.2 制定慢病管理臨床路徑 除了統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，在社區(qū)和醫(yī)院場(chǎng)所，統(tǒng)一疾病治療路徑，建立常見慢病的臨床路徑，對(duì)明確轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)也是十分必要的。

慢性病管理中的臨床路徑，包括社區(qū)照顧途徑和?？圃\療途徑。以高血壓為例，社區(qū)照顧途徑包括:建立健康檔案和隨訪復(fù)查，對(duì)低、中、高危對(duì)象進(jìn)行差異化管理，明確轉(zhuǎn)診(上轉(zhuǎn))條件。專科診療途徑包括:?？茩z查、血壓分期、靶器官受累程度評(píng)價(jià)和臨床治療。經(jīng)治療至一定情況，則下轉(zhuǎn)至社區(qū)，而下轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)依據(jù)患者是否有靶器官受累、并發(fā)癥等有所區(qū)別［12］。

3.2.3 轉(zhuǎn)診的流程 在統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范臨床路徑的基礎(chǔ)上，在上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)中，轉(zhuǎn)診的途徑均以持單轉(zhuǎn)診為主，即憑社區(qū)醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。如社區(qū)有專科醫(yī)生定期出診，可以由專家直接進(jìn)行轉(zhuǎn)診;建立了遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)的，可以進(jìn)行專家會(huì)診，對(duì)符合條件者及時(shí)轉(zhuǎn)診;對(duì)急重癥患者可以通過綠色通道進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診。

3.3 慢性病雙向轉(zhuǎn)診的制度保障

隨著國(guó)家對(duì)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的基層醫(yī)療體系的不斷建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在綜合醫(yī)院的支持下，完全有能力實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病的有效管理。作為其重要環(huán)節(jié)之一的雙向轉(zhuǎn)診制度，除了依靠社區(qū)本身的力量外，還需要政府和相關(guān)主體的共同努力，才能實(shí)現(xiàn)。

首先，政府應(yīng)通過政策引導(dǎo)，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制，規(guī)范患者就醫(yī)行為。第二，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)，增加投入，開展多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)水平;建立社區(qū)人才培養(yǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生到社區(qū)服務(wù)。第三，通過改革保險(xiǎn)支付方式，引導(dǎo)患者到社區(qū)就醫(yī)。第四，建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)院與社區(qū)之間開展慢病的雙向轉(zhuǎn)診，提升社區(qū)的慢性病管理能力。

4 挑戰(zhàn)和機(jī)遇

實(shí)踐證明，在醫(yī)院與社區(qū)之間開展慢性病雙向轉(zhuǎn)診，有利于節(jié)約慢性病的院前時(shí)間［13］，提高慢性病的管理效果，推動(dòng)社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平［9－10］。面對(duì)我國(guó)日趨嚴(yán)峻的慢性病流行趨勢(shì)，提高慢性病防控能力，降低慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是刻不容緩的任務(wù)。

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療改革正處于不斷深化和推進(jìn)階段，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療體系建設(shè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入的增加，為我們開展社區(qū)慢性病防控提供了契機(jī)。要充分發(fā)揮社區(qū)在慢性病防控中的作用，建立社區(qū)與醫(yī)院之間的慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用，降低醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范慢性病治療，提高人群健康水平。

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