出血性椎動脈夾層動脈瘤的血管內治療

王朝華，謝曉東，程美雄，張昌偉，范 鋒，張紫寅，游 潮，賀 民，孫 鴻，毛伯鏞，劉 翼，李 浩

(四川大學華西醫(yī)院神經外科，四川成都 610041)

椎動脈夾層動脈瘤發(fā)病率較低，約為1.5/10萬，好發(fā)年齡為40歲以上，男性略多于女性［1］。臨床表現多樣，包括自發(fā)性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、椎基底動脈系統(tǒng)缺血、占位效應以及頭痛等。其中以SAH最為嚴重，約占整個非創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血的3% ～7%［2］。出血性椎動脈夾層動脈瘤(ruptured vertebral dissecting aneurysms，RVDAs)是指經CT或腰椎穿刺證實為SAH的夾層動脈瘤，外科手術治療難度大、風險高［3］。血管內介入治療因其微創(chuàng)、有效、安全及術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，正越來越多地運用到RVDAs的治療上來，但目前圍繞如何保護血管的通暢性和消除再出血的危險方面，血管內介入治療在手術時機的判斷、介入材料的選用以及對不同位置的椎動脈夾層動脈瘤的手術方法選擇上仍有不同觀點，存在爭議［4］。

我院自2006年3月至2010年3月對40例RVDAs行血管內治療，取得較好療效，報告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2006年3月至2010年3月，我院對40例RVDAs患者行血管內治療。其中男性34例，女性6例，年齡28～76歲，平均年齡47歲。既往有高血壓病史14例，糖尿病史4例，冠心病史3例。所有患者均表現為突發(fā)性SAH，均經CT或腰穿證實。臨床表現均有頭痛，頸部頭痛21例，眩暈、行走不穩(wěn)9例，視力下降、視物模糊2例，偏側肢體癱瘓2例，偏身感覺減退2例，后枕部頭痛、吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞4例。Hunt-Hess分級:I級9例，Ⅱ級26例，Ⅲ級5例。

40例患者均行全腦血管DSA檢查。DSA顯示“珠線征”31例，不規(guī)則瘤樣擴張3例，“雙腔征”6例。動脈瘤部位:左側椎動脈21個，右側椎動脈19個。動脈瘤與小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)的關系:PICA 遠側14個，PICA近側9個，累及PICA17個。動脈瘤大小:＞7 mm的34個(7.1～26 mm)，≤7 mm的6個(4.6 ～7.0 mm)。合并顱內其它部位動脈瘤6例(后交通動脈瘤3例，眼段動脈瘤2例，頸內動脈顱外段夾層動脈瘤1例)，合并動脈狹窄3例。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻下行介入治療，全身肝素化，術中靜脈泵滴注尼莫地平。所有夾層動脈瘤患者均行三維DSA明確動脈瘤的形態(tài)特點，精確地測量瘤頸寬度及載瘤動脈遠、近端管腔直徑，及與同側小腦后下動脈距離。根據夾層動脈瘤形態(tài)、大小及與PICA關系行內孤立術9例，支架輔助微彈簧圈栓塞20例，雙支架置入4例，覆膜支架置入7例。

1.2.1 內孤立術 對夾層動脈瘤位于PICA開口遠端且對側椎動脈供血良好的9例患者采取此方法。通過指引導管將微導管超選至動脈瘤腔。然后置入微彈簧圈致密填塞動脈瘤腔及動脈瘤腔近端的部分載瘤動脈。

1.2.2 支架輔助微彈簧圈栓塞 對夾層病變累及PICA或位于PICA近端或偏心性、囊狀動脈瘤的20例患者采用此方法。其中8例采用Neuroform支架，先行夾層段血管支架置入，再行彈簧圈填塞。對部分病例先以微導管超選至動脈瘤，填入部分彈簧圈后，再釋放支架，然后繼續(xù)填塞彈簧圈。12例應用Enterprise支架，采用支架后釋放技術:將支架系統(tǒng)送至載瘤動脈夾層病變段，使支架遠近端至少各超越瘤頸3～5 mm，行血管造影確定支架位置，跨瘤頸緩慢釋放1/3～1/2支架以縮小瘤頸，防止彈簧圈往遠端動脈突出。然后通過預先插入動脈瘤腔的微導管置入微彈簧圈致密填塞動脈瘤，最后再徹底釋放支架，將突入血管腔的微彈簧圈壓入動脈瘤腔及血管壁。

1.2.3 單純自膨雙支架置入術 對于夾層病變累及PICA或位于PICA近端或非偏心性、梭形動脈瘤的4例患者采用此方法。

1.2.4 覆膜支架置入術 對夾層病變未累及PICA或患側PICA發(fā)育不良的7例患者采用此方法。術前3 d給予氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林300 mg/d口服。將Jostent覆膜支架沿微導絲達到病變處，多角度造影以確定動脈瘤頸已被覆膜支架完全覆蓋。在路徑圖下，緩慢充盈球囊至12～14 atm的額定壓力。若支架貼壁或展開不良，泄空球囊后仍見造影劑漏入動脈瘤腔，再次擴張球囊至14～18 atm的壓力，以使覆膜支架貼壁更緊密。術后常規(guī)給予低分子肝素40 mg皮下注射1 d 2次，3 d后改為口服氯吡格雷75 mg/d，3～6個月，阿司匹林腸溶片100 mg/d，6個月;使用覆膜支架者口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，終生。

2 結果

本組40例患者中，39例患者臨床癥狀均有不同程度改善，無再出血。隨訪3～24個月，平均12.4個月，隨訪方式為術后3個月、6個月、1年行臨床隨訪、CTA、MRA或DSA檢查。1例右側RVDA行覆膜支架置入術患者，因患側椎動脈非常迂曲且病變段血管嚴重痙攣，支架置入不成功，術后1 d患者發(fā)生夾層動脈瘤再次破裂出血死亡。

2.1 術后即刻結果

所有病例均無手術相關并發(fā)癥。20例行支架輔助微彈簧圈栓塞患者中，11例動脈瘤致密填塞(栓塞程度達96% ～100%)，7例動脈瘤大部分填塞(栓塞程度達90% ～95%)，仍有少量造影劑充盈，2例疏松填塞(栓塞程度小于90%)，但有明顯造影劑滯留現象，其中11例支架覆蓋PICA開口。9例行內孤立術，術后造影顯示責任動脈致密閉塞，夾層不顯影，基底動脈及雙側PICA均顯影。4例行雙支架重疊置入，可見造影劑滯留現象，夾層病變顯影變淡。6例行覆膜支架置入術，夾層病變未見顯示，患側椎動脈及PICA通暢。

2.2 臨床隨訪

在隨訪的39患者中，無1例死亡，無再出血及新發(fā)腦梗塞;35例患者完全恢復正常，3例輕度頭痛，1例左眼視力喪失。

2.3 影像學隨訪

CT及MRI隨訪:21例患者于術后行 CT和(或)MRI隨訪，均無再出血及新發(fā)梗死灶。6例致密填塞患者CT和(或)MRI隨訪夾層未見顯影，8例前述支架輔助彈簧圈大部填塞夾層患者，CT和(或)MRI隨訪5例夾層無改變，2例瘤體縮小。3例行內孤立術患者CT和(或)MRI隨訪無新發(fā)梗死灶，夾層內有血栓形成。4例行覆膜支架置入術患者，1年后CTA隨訪，夾層病變未見顯影，支架通暢。

DSA隨訪:8例患者術后行DSA隨訪，隨訪中所有使用支架患者均無支架再狹窄。4例行支架輔助彈簧圈栓塞者1年后行DSA隨訪，夾層動脈瘤未見顯影，支架通暢;2例行雙支架置入者，DSA示夾層動脈瘤瘤體較術前縮小，但有局部擴大突出，其中1例再次于病變處覆蓋一枚支架，另一例尚在隨訪中。2例行覆膜支架置入術患者一年后DSA隨訪，夾層動脈瘤未見顯影，支架通暢。

3 討論

RVDAs由于載瘤動脈或動脈瘤破裂，常引發(fā)嚴重的SAH，繼而導致復雜的神經功能損害。CTA、MRA和DSA是診斷RVDAs的主要方法。MRA檢出率低，且假陽性率高，對RVDAs的診斷并不可靠［5］。CTA的診斷敏感性可達100%，陽性和陰性預計值分別達98.5%和98%［6］，成為近年來動脈夾層診斷的主要手段之一。血管造影可以觀察RVDAs的形態(tài)、大小，但更為重要的是顯示夾層動脈瘤與PICA的關系，是診斷的新標準。根據病變部位、嚴重程度和累及血管壁層次的不同，RVDAs在DSA中主要表現為:串珠征［7］、雙腔征、局部分葉樣膨大或假性動脈瘤形成［8-9］。文獻［10-12］報道 RVDAs的再出血率高達24%～71.4%。所以一旦確診為RVDAs，必須采取積極的手術治療或血管內治療［13-14］。

在RVDAs的血管內治療過程中，最重要的問題在于分清其與PICA的位置關系。在臨床上最常見的位置關系有以下幾類:①動脈瘤位于PICA起始部;②動脈瘤位于PICA起始部近側;③動脈瘤位于PICA起始部遠側(這一段的載瘤動脈多有穿支動脈發(fā)出，供應腦干及脊髓)。近年來，隨著血管內治療材料學和技術的進步，血管內治療成為治療RVDAs的首選。目前常用的栓塞技術主要有4種:① 內孤立術和夾層動脈瘤近端閉塞術:血管內孤立術為在夾層段填塞彈簧圈，將RVDAs和載瘤動脈一同閉塞，是外科孤立術的替代治療方法［15］。RVDAs近端閉塞術通過在RVDAs近端閉塞載瘤動脈，阻斷或逆轉夾層動脈瘤內血流，目的是去除刺激RVDAs生長或破裂的血流動力學因素，促進RVDAs閉塞或愈合［16］。閉塞部位可緊鄰或遠離RVDAs。但該技術同時閉塞了責任動脈，對雙側椎動脈、對側椎動脈發(fā)育不全、累及PICA及基底動脈者而言可能導致病人因缺乏足夠的血供代償，造成嚴重并發(fā)癥［17］。我們一般是先行RVDAs彈簧圈致密栓塞，然后再閉塞病變近端部分椎動脈，從而防止夾層動脈瘤復發(fā)再通。本組9例患者采用該項技術，無并發(fā)癥，術后造影顯示責任動脈致密閉塞，RVDAs不顯影，基底動脈及雙側PICA均顯影。RVDAs內孤立術是健側椎動脈發(fā)育良好，特別是經濟困難的病人重要的治療手段。②支架輔助微彈簧圈栓塞RVDAs技術:支架輔助微彈簧圈栓塞RVDAs保留了載瘤動脈，對側枝循環(huán)不足、雙側RVDAs、RVDAs累及基底動脈以及術后腦血管痙攣的嚴重的病例，避免了閉塞主干血管而導致腦組織缺血的危險，擴大了治療的適應癥［18］。但對于形狀不規(guī)則、累及PICA或擴延至基底動脈的RVDAs，基于彈簧圈的固態(tài)特性，做到對RVDAs的致密栓塞仍有很大難度，不能完全避免RVDAs的再出血可能。同時，栓塞時應隨時造影，注意PICA的通暢，避免栓塞PICA。本組20例采用該項技術，均取得了較好的療效，其中11例動脈瘤致密填塞，7例動脈瘤大部分填塞，仍有少量造影劑充盈。6個月及1年后隨訪，11例致密填塞患者夾層未見顯影，7例大部填塞夾層患者，5例夾層無改變，2例瘤體縮小。隨訪結果顯示:致密栓塞是防止RVDAs術后復發(fā)的關鍵。我們認為采用支架后釋放技術能得到更高的致密栓塞率，本組12例采用支架后釋放技術，均得到致密或者大部分栓塞。③雙支架或多支架置入技術:近年來，有報道［20-21］采用雙支架置入技術治療RVDAs。雙支架置入技術是將兩個支架先后釋放于動脈瘤瘤頸處的載瘤動脈內，使支架完全覆蓋動脈瘤頸。由于雙支架套疊在一起，使支架網孔的密度增加，當血流通過支架網孔而流入或流出動脈瘤時，會將瘤內的渦流改變?yōu)閷恿?，從而使動脈瘤內的血流動力學發(fā)生改變，誘發(fā)瘤體內血栓形成［19］。Bharat等［20］采用冠狀動脈 AVE雙支架(Medtronic，美國)治療RVDAs，術后造影顯示動脈瘤完全閉塞。隨著顱內支架Neuroform運用于臨床，Ahn等［21］報道采用自膨式Neuroform雙支架置入病變動脈內，使基底動脈梭形動脈瘤完全閉塞。本組4例患者采用該項技術，術中即刻造影結果顯示瘤腔仍顯影，但血流速度均不同程度減緩;隨訪患者均未發(fā)生再次破裂出血，其中2例DSA隨訪結果顯示:夾層病變局部擴大，瘤體較術前縮小。其中1例加用另一枚支架覆蓋，目前情況正在隨訪中。該項技術對血管內膜化的影響，仍有待進一步研究。④覆膜支架置入術:血管內覆膜支架的應用是以一層膜狀物理屏障阻止血液流入動脈瘤腔，在保持載瘤動脈通暢的同時迅速隔離病變，促進病變內部的血栓形成從而達到治療目的。這種技術使動脈瘤內血栓形成，血栓機化，體積縮小，能減輕動脈瘤體的占位效應。目前臨床一般采用的是Jostent覆膜支架，其優(yōu)點是生物相容性較好、血栓并發(fā)癥少、擴展性較好以及較薄的被膜，其多微孔結構可減少細胞擴散，阻止血小板聚集、炎癥細胞移動，從而降低了血管狹窄的可能性。Chiaradio等［22］應用覆膜支架治療椎動脈顱內段已破裂的夾層動脈瘤，獲得良好療效。He等［23］報道應用覆膜支架治療6例 RVDAs，其中5例支架成功釋放者均獲得了很好的療效。覆膜支架的主要缺陷是要閉塞它所覆蓋范圍的分支小血管，當有重要血管分支或穿支時，將其封閉有可能造成嚴重的后果;覆膜支架用于顱內血管時的另一缺陷是其有限的順應性和較差的游走性，而顱內血管迂曲復雜，其周圍缺少組織的支撐和包繞，加大了推送的難度及對血管損傷的可能性。本研究中應用Jostent覆膜支架治療7例RVDAs患者，6例成功置入，復查造影顯示夾層動脈瘤完全消除并保持載瘤動脈暢通;1例因患側椎動脈動脈非常迂曲且病變段血管嚴重痙攣，支架未能成功置入，術后1 d患者發(fā)生夾層動脈瘤再次破裂出血死亡。覆膜支架在神經介入治療中的應用盡管尚處于初始階段，但已經展現出其獨特的優(yōu)越性，隨著相關理論研究的深入、應用技術的提高和新材料工藝的進步，覆膜支架在腦血管疾病中的應用將會更加廣泛。

綜上，血管內治療是RVDAs的理想的選擇，治療方案應根據臨床癥狀、RVDAs的部位、形態(tài)及其與周圍分支的關系而確定。

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