鼻翼軟骨折疊縫合在鼻尖肥大中的應(yīng)用

周 柯，陳毅鵬△，楊志祥

（1.重慶曼格醫(yī)療美容診所整形科 400010；2.北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬第三零七醫(yī)院整形科 100039）

長期以來，鼻尖肥大低平是困擾眾多整形外科醫(yī)生的一個問題。以往多采用單純鼻翼軟骨穹隆部拉攏縫合，外側(cè)腳切除等方法，但效果始終不盡人意。自2007年以來，重慶曼格醫(yī)療美容診所采用將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及外側(cè)腳折疊縫合，同時以鼻小柱支撐移植物及中隔延伸移植物的手術(shù)方法建立穩(wěn)固的鼻尖支架，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共76例，其中男5例，女71例，年齡18～45歲，平均年齡27.5歲。76例中有70例鼻尖高度不到鼻長度的1／2，表現(xiàn)為鼻尖圓鈍，肥大伴低平，6例鼻尖高度超過鼻長度的60%，表現(xiàn)為鼻尖肥大，過長。其中65例同時行隆鼻術(shù)，7例同時行截骨術(shù)矯正寬鼻，4例僅行單純鼻尖縮小術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口 鼻小柱最窄處倒“V”形切口及鼻孔內(nèi)側(cè)緣軟骨旁切口。

1.2.2 鼻尖部分的解剖 將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，外側(cè)腳及穹隆部顯露并部分游離，解除穹隆間韌帶及外側(cè)腳與上外側(cè)軟骨間的韌帶連接。此時可將外側(cè)腳頭側(cè)部分切除，但所剩余的外側(cè)腳寬度不得小于6～8mm，如軟骨薄弱明顯，也可不切除。鼻中隔前角處進(jìn)入取出中隔軟骨［1］，制備成長25mm，寬6mm的鼻小柱支撐移植物及長25mm，寬8mm的中隔延伸移植物備用。

1.2.3 皮下組織的處理 小心切除鼻翼軟骨上附著的脂肪顆粒及皮下較大的脂肪球，不可過分將皮下修薄。

1.2.4 鼻翼軟骨的折疊 將雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳于穹隆部下方2～4 mm在同一水平切斷，此時多有內(nèi)側(cè)腳自動重疊，重疊的部分為3～6mm不等。將重疊的部分以聚對二氧環(huán)已酮（5－0 PDS）線水平褥式縫合成一整體。如有必要，將外側(cè)腳尾側(cè)端附著于籽骨處切斷折疊縫合，重疊部分為3～4mm，本組中僅4例行外側(cè)腳折疊縫合。

1.2.5 鼻尖支架的建立 將制備的鼻小柱支撐移植物插入鼻棘上方，鼻棘上方留軟組織襯墊。中隔延伸移植物縫合于鼻中隔軟骨前角，再將支撐移植物與中隔延伸移植物縫合。將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、穹隆部縫合于鼻小柱支撐移植物上，形成一牢固的整體。根據(jù)需要于鼻尖處縫合盾狀或帽狀移植物，所需軟骨可來自中隔軟骨或耳軟骨。

1.2.6 其他后續(xù)處理 如需隆鼻，將假體植入鼻背筋膜下間隙，假體尾側(cè)端止于鼻中隔軟骨前角。需截骨的于此后進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 本組76例全部一期愈合，無感染及移植物外露等并發(fā)癥。其中53例獲得術(shù)后6個月以上時間隨訪，最長隨訪時間為2年，術(shù)后鼻尖已明顯縮小，鼻尖高度為鼻長度的50%～60%，鼻基底面觀為一等邊三角形。鼻尖突出度穩(wěn)定，外形滿意。6個月以上切口疤痕均不明顯。

2.2 典型病例 受術(shù)者女，23歲，因鼻尖圓鈍，低平來該院就診要求改善，術(shù)中采用本文介紹的方法，將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳切斷折疊縫合，鼻小柱支撐移植物和中隔延伸移植物重新建立鼻尖支架，術(shù)后6個月隨訪，鼻尖外形明顯縮小，輪廓清晰，受術(shù)者對形狀滿意。

3 討 論

中國人鼻尖肥大的解剖基礎(chǔ)是：（1）鼻尖皮膚及皮下組織肥厚。洪志堅［2］、牛勇敢等［3］均對東方人外鼻皮膚軟組織的厚度進(jìn)行了測量，鼻尖點(diǎn)周圍皮膚的厚度均在3.8～4.19cm。皮膚軟組織的厚度在很大程度上影響了鼻的最終形態(tài)。（2）鼻翼軟骨薄弱無力：這導(dǎo)致無法形成對其上皮膚軟組織的有效支撐，必然形成寬扁的鼻尖外觀。田舉［4］對20例頭顱標(biāo)本的測量中也指出，中國人鼻翼軟骨的長、寬、厚皮均值均低于高加索人種。所以在借鑒國外手術(shù)方法時不能盲目的照搬，必須根據(jù)國人軟骨及被覆軟組織特點(diǎn)設(shè)計手術(shù)方案。

既往手術(shù)方法的缺點(diǎn)：（1）穹隆部直接拉攏縫合［5－6］：由于鼻翼軟骨尤其是內(nèi)側(cè)腳的薄弱無力，往往剛縫合穹隆部就可以見到內(nèi)側(cè)腳的彎曲變形，不能增加鼻尖突出度，反而造成新的畸形。（2）外側(cè)腳頭部的過度切除：外側(cè)腳對于外鼻閥的支持有著關(guān)鍵的作用，過度切除外側(cè)腳，必然引起外鼻閥塌陷，造成鼻尖“夾捏樣”外觀，影響通氣。術(shù)中外側(cè)腳切除的主要目的是打斷外側(cè)腳頭部與上外側(cè)軟骨之間的韌帶連接，便于術(shù)中塑形。外側(cè)腳剩余的量至少需要6mm寬，由于鼻翼軟骨薄弱，往往需要保留的量更多。（3）使用假體支撐鼻尖：使用硅膠、膨體、Medpor等假體用于鼻尖塑形，由于鼻尖皮膚血供較差，均有假體外露、感染、排異的可能，使用自體軟骨顯然更安全。（4）過度修薄鼻尖皮瓣，導(dǎo)致鼻尖皮膚壞死或瘢痕形成［7］。

鼻尖皮膚的處理：術(shù)中僅去除附著于軟骨膜上的脂肪及皮下可見的較大脂肪顆粒，如為二次鼻整形的修復(fù)，將影響外觀較大的瘢痕小心去除。切不可貿(mào)然對皮下組織修薄，否則有外覆皮膚瘢痕形成，甚至壞死的可能。

軟骨支架的處理：由于中國人普遍軟骨發(fā)育較差，難以支撐良好的鼻尖形態(tài)，給予軟骨一個堅強(qiáng)的支架顯得格外重要。根據(jù)J.R.Andeson的“三角架”理論［8］：鼻部下方三分之一形如一個三腳架樣的支撐結(jié)構(gòu)，它由內(nèi)側(cè)腳和兩個外側(cè)腳組成，兩側(cè)內(nèi)側(cè)腳一起構(gòu)成了三角架的一條腿，外側(cè)腳則構(gòu)成了另外兩條腿。中間腳（穹隆部）是外側(cè)和內(nèi)側(cè)腳之間不同平面的過渡，中間腳也參與正常鼻解剖的雙轉(zhuǎn)折和鼻尖下小葉的形成。本文三個腳上都予以折疊，鼻翼軟骨的整體長度必然減少，體積縮小。同時將鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳，穹隆部與鼻小柱支撐移植物和中隔延伸移植物一起形成牢固支撐，從根本上解決了軟骨支撐薄弱，鼻尖塌陷的可能。

鼻尖的進(jìn)一步修飾：通過貫穿穹隆縫合，穹隆間水平褥式縫合可使鼻尖突出度增加。如有不足，可使用帽狀移植物進(jìn)一步增加鼻尖突出度，盾形移植物延長鼻尖，移植物通常使用耳軟骨，因其有自然的卷曲更適合鼻尖的形狀，可為一層及多層，邊緣注意修薄以免術(shù)后暴露軟骨邊緣。

綜上所述：本方法對中國人鼻尖肥大的皮膚和軟骨因素均做了針對性的處理，效果良好。但此方法手術(shù)時間較長，操作復(fù)雜，初學(xué)者不易掌握。

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［3］牛永敢，皇甫幼田，王劍，等.活體外鼻軟組織厚度測量及其外科學(xué)意義［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2004，12（5）：50－51，54.

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［8］Gunter JP.達(dá)拉斯鼻整形術(shù)－大師的杰作［M］.李戰(zhàn)強(qiáng)，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：507.