肝硬化患者全身麻醉下行脾切除術(shù)后肝性昏迷1例的報(bào)道

蔡 翼，彭明清，李 敏，彭 強(qiáng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科 402160）

肝性昏迷是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，而手術(shù)及麻醉亦是誘發(fā)肝性昏迷的因素之一。本院收治了1例肝硬化患者全身麻醉下行脾切除術(shù)后肝性昏迷的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲，體質(zhì)量70kg，因“鼻衄、咳嗽3周”入本院血液科治療，入院診斷為：（1）WBC、血小板減少待查；（2）慢性病毒性乙型肝炎；（3）支氣管肺部感染。進(jìn)一步檢查診斷為：（1）肝硬化（失代償期）；（2）脾亢；（3）胃底、脾、門(mén)靜脈曲張。遂轉(zhuǎn)入肝膽外科治療，控制感染后擬行剖腹探查術(shù)及脾切除術(shù)。既往史：乙型肝炎病史10余年，未正規(guī)治療。否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病病史及手術(shù)、外傷史。查體：血壓115mm Hg／74 mm Hg，心率76次／分，呼吸16次／分；一般情況尚可，神清合作；血常規(guī)：WBC 9.4×109／L，血紅蛋白130g／L，血小板計(jì)數(shù)28×109／L（呈進(jìn)行性降低趨勢(shì)），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶66U／L，天冬氨酸 轉(zhuǎn) 氨 酶 96U／L，膽 堿 酯 酶 2 589U／L，總 膽 汁 酸87μmol／L，總蛋白63g／L，清蛋白31g／L，血氨88μmol／L，凝血酶原時(shí)間17.0s，活化部分凝血活酶時(shí)間55.4s，纖維蛋白原1.2g／L；腎功能及血清電解質(zhì)檢查結(jié)果基本正常；胸部CT、心電圖檢查提示正常；B超提示“脾大（中度），腹腔少量積液”。根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅲ級(jí)。

2 麻醉經(jīng)過(guò)

患者入手術(shù)室后平臥，開(kāi)放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，血壓115 mm Hg／74mm Hg，心率76次／分，脈搏血氧飽和度為96%。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧，予咪達(dá)唑侖2mg，戊乙奎醚0.5mg，芬太尼0.2mg，順苯阿曲庫(kù)銨10mg，丙泊酚100mg靜脈推注；插管順利，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)后，固定插管，予呼吸機(jī)控制患者呼吸；行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓；手術(shù)開(kāi)始后，給予泮托拉唑80mg靜脈滴注。麻醉維持：術(shù)中以丙泊酚5mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.05～0.15μg·kg－1·min－1靜脈泵注；予1.0%～1.5%七氟烷吸入，維持麻醉深度；順本阿曲庫(kù)銨間斷靜脈推注維持肌松，患者術(shù)中呼氣末CO2分壓（pressure of end－tidal carbon dioxide，PETCO2）維持在40mm Hg左右，血壓維持在100～120mm Hg／55～70mm Hg，心率維持在68～82次／分；脾切除時(shí)，短時(shí)內(nèi)出血約1 500mL，加快輸液、輸血速率，輸入RBC懸液800mL，血漿400mL，膠體液1 000mL和晶體液3 500mL，將血壓維持在上述水平，心率也維持在80次／分左右。手術(shù)歷時(shí)3.5h，分別于手術(shù)開(kāi)始、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)指標(biāo)，結(jié)果顯示基本正常。術(shù)畢送入麻醉復(fù)蘇室，患者血壓140mm Hg／82mm Hg，心率85次／分，脈搏血氧飽和度為100%。繼續(xù)擴(kuò)容，并給予速尿10mg，此時(shí)患者已恢復(fù)自主呼吸，由于人機(jī)對(duì)抗較強(qiáng)，停用呼吸機(jī)；40min后，患者意識(shí)仍未恢復(fù)，但較煩躁，PETCO264mm Hg，pH 7.17；給予丙泊酚50mg鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)過(guò)度通氣治療，0.5h后PETCO2降至41mm Hg，pH 7.34，堿剩余為－3.5 mmol／L，患者仍較煩躁；給予納洛酮0.1mg，氟馬西尼0.2mg后，患者意識(shí)恢復(fù)仍不好，考慮與術(shù)前血氨高有關(guān)，急查，血氨166μmol／L，清蛋白28g／L；遂予精氨酸降血氨，地塞米松行腦保護(hù)，并轉(zhuǎn)入ICU治療，予右美托咪定維持鎮(zhèn)靜，輸入人血清蛋白、糾正酸堿失衡，繼續(xù)控制和降血氨；次日復(fù)查血氨已降至68μmol／L，血?dú)庵笜?biāo)也恢復(fù)正常；患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。經(jīng)過(guò)后續(xù)積極治療，患者康復(fù)出院。

3 討 論

對(duì)于肝硬化行脾切除手術(shù)患者的麻醉處理，術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，尤其是伴有肝功能不全、血氨增高和各種凝血因子異常、血小板明顯減少、出凝血時(shí)間異常的患者，術(shù)前糾正其異常病理生理狀況，特別是血氨的水平尤其關(guān)鍵，此類(lèi)患者宜采用全身麻醉氣管插管，以保證充分的氧供，盡量使用對(duì)肝臟無(wú)毒性及不經(jīng)過(guò)肝內(nèi)降解的藥物，術(shù)中加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防止術(shù)中出現(xiàn)低血壓、缺氧等。手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中持續(xù)低血壓、缺氧及使用對(duì)肝功能有損害的藥物等均可能于術(shù)后誘發(fā)急性肝功能衰竭或肝性腦病，后者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，常見(jiàn)誘因主要為上消化道出血、飲食不當(dāng)、感染、便秘以及其他原因（如麻醉與手術(shù)、鎮(zhèn)靜藥及利尿藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)龋?］，由于其表現(xiàn)為定向力障礙、情緒不定、表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷，臨床上易誤認(rèn)為麻醉的殘留作用。

本例患者手術(shù)后出現(xiàn)煩躁，蘇醒拔管延遲，在麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇過(guò)程中，患者雖有自主呼吸，但無(wú)意識(shí)，表情淡漠，最初考慮為麻醉藥物殘留所致，一度使用納洛酮、氟馬西尼等藥物，復(fù)蘇效果不好，才考慮術(shù)前血氨水平比正常高，可能存在術(shù)后肝性昏迷，復(fù)查血氨，血氨高達(dá)166μmol／L，證實(shí)上述推測(cè)，遂使用降血氨藥物，轉(zhuǎn)入ICU支持治療，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。

術(shù)后分析，本病例的術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分。肝功能異常未完全糾正，血氨未控制在正常水平，這些因素均可導(dǎo)致術(shù)后肝性昏迷的發(fā)生，另外，術(shù)中為維持麻醉深度而使用的七氟醚可能會(huì)加重肝功能的損害，也可能是導(dǎo)致術(shù)后肝性昏迷的誘因之一。既往曾有七氟醚麻醉后患者出現(xiàn)肝功能不全，甚至肝衰竭的報(bào)道［1－2］，人們?cè)诒捶优c七氟醚復(fù)合麻醉對(duì)肝硬化患者術(shù)后肝、腎功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)七氟醚在麻醉過(guò)程中能產(chǎn)生氧自由基［3－4］，氧自由基使血清中脂質(zhì)過(guò)氧化物升高，后者進(jìn)而造成肝細(xì)胞的損傷，同時(shí)對(duì)肝、腎均有一定的毒性作用［5－6］，特別是術(shù)前肝功能異常的患者。因此，對(duì)于肝硬化手術(shù)患者的麻醉，術(shù)前糾正低蛋白血癥、肝功能異常和凝血功能異常非常重要，麻醉中盡量使用對(duì)肝功能影響不大的藥物和防止術(shù)中缺氧，維持有效血容量，保持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，這些是預(yù)防術(shù)后肝性昏迷的關(guān)鍵。

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