無關供者臍血干細胞移植治療2型黏多糖癥的護理＊

黃 茂，孫愛華，張 誠

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院血液科／全軍血液病中心，重慶 400037）

2型黏多糖癥是一種十分罕見的遺傳代謝性疾病，因黏多糖降解酶缺乏使酸性黏多糖不能被完全降解，導致黏多糖在機體不同組織中積聚，造成骨骼發(fā)育畸形、智力障礙和多臟器功能損害等一系列臨床癥狀和體征。迄今為止，黏多糖癥的移植治療包括人類白細胞抗原（HLA）全相合、不全相合的親源供者以及無關供者移植等多種方式［1－2］。本病例采用的方法是對患者進行異基因造血干細胞移植，在患者體內(nèi)植入含有正常酶基因的干細胞，使患者自身合成原本所缺乏的黏多糖代謝酶［3］。國內(nèi)目前用臍血干細胞移植治療2型黏多糖癥的病例較少，相關的護理研究更加缺乏。本研究對1例2型黏多糖癥患兒進行了臍血干細胞移植，移植期間在對患兒進行常規(guī)移植護理的基礎上，加強了認知功能障礙的護理干預，心理護理，肢體功能訓練等護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲。出生時發(fā)育正常，1歲后出現(xiàn)發(fā)育遲緩，骨骼畸形漸明顯。2歲時父母發(fā)現(xiàn)其智力和身高、體質量明顯低于同齡兒童，遂帶其就診于北京協(xié)和醫(yī)院，查得其血漿艾杜糖硫酸酯酶活性值為2.0nmol·h－1·mL－1（正常值：400.1～666.6nmol·h－1·mL－1），尿甲苯胺蘭（＋＋），再根據(jù)其臨床表現(xiàn)，診斷為黏多糖增多癥2型?；純河?011年12月23日入住本科，在國內(nèi)兩家臍血庫配型成功2份HLA全相合臍血，擬行臍血造血干細胞移植。查體：患兒不配合，黏多糖癥面容，角膜透明，雙肺呼吸音粗，肝脾肋下未觸及，膝內(nèi)翻，手掌大呈爪形，皮膚粗糙，雙下肢呈O型。因患兒肺部感染嚴重，對其先行抗感染治療。4月16日患者在肺部感染控制較好的情況下入住空氣潔凈層流病房。白消安（Bu）［4］＋環(huán)磷酰胺（Cy）方案預處理共6d，具體為：Bu 16mg，每6小時1次，移植細胞前6d到3d；Cy 1 200mg，移植細胞前2d到1d。于移植輸注干細胞當天輸注兩份HLA全相合臍帶血，分別為25mL和35mL，CD34＋細胞分別為4.38×105／kg及4.2×105／kg?；純阂浦玻?9d造血重建出層流病房，移植＋75d復查短串聯(lián)重復（STR）［5－7］示混合嵌合狀態(tài)，供者細胞比例占79.6%，患兒一般情況恢復，血象正常，順利出院。

2 護理方法

2.1 干細胞移植常規(guī)護理

2.1.1 移植前預防藥物不良反應的護理 移植前護理患兒年齡幼小且存在認知及情感障礙，其移植過程需父母陪伴，故設置其父與其同室。父子二人入倉前均常規(guī)剪發(fā)，胃腸準備及藥浴?；純盒泄伸o脈插管，為使導管能長期使用，對導管的護理必須嚴格執(zhí)行無菌操作。對穿刺部位嚴格無菌消毒，每天局部換藥2～3次。妥善固定導管，防止滑脫、受壓或扭曲。導管內(nèi)抽取血標本時，動作應迅速，以免時間過長造成導管內(nèi)凝血。預處理過程中使用的白消安為高度親脂性分子，能輕易穿過血腦屏障且排出緩慢，故容易引起蓄積而誘發(fā)癲癇。因此在用藥期間應密切觀察患者有無肢體細小的抽搐，有無出現(xiàn)不同的幻覺等癲癇前兆，以便及時處理，并預防性使用苯妥英鈉。針對大劑量環(huán)磷酰胺的使用可能引起的出血性膀胱炎，除規(guī)范足量使用美司鈉解毒外，鼓勵患兒多飲水，并密切觀察患兒是否有小便顏色改變及尿路刺激癥狀。

2.1.2 回輸臍血干細胞的護理 按本中心干細胞回輸護理常規(guī)進行［8］。具體：嚴格執(zhí)行輸注前的查對制度及輸注過程中的無菌操作，重點檢查干細胞液有無凝血或溶血、血袋有無滲漏等，仔細核對后進行輸注。輸注干細胞之前給予5%碳酸氫鈉液預防酸中毒。為預防干細胞輸注時發(fā)生過敏反應，回輸前靜脈推5mg地塞米松。輸注完畢，保留血袋48h，以備必要時查對。輸注臍血干細胞過程中經(jīng)常巡視，輸注速度先慢后快，并保持管腔通暢，整個輸注過程在30min內(nèi)完成，以減少干細胞冷凍保存劑二甲基亞砜對造血干細胞損傷［9］。

2.1.3 移植術后溶血反應的護理 移植后護理臍血干細胞內(nèi)紅細胞多，黏稠度較大，輸注時及輸注后應密切觀察患兒，注意其有無頭部脹痛、四肢麻木、寒戰(zhàn)惡心、呼吸困難等不良反應的發(fā)生。另由于干細胞懸液中未完全分離的紅細胞在融化過程中被破壞，釋放血紅蛋白，故在回輸后可出現(xiàn)血紅蛋白尿［10］。本例患兒在輸注第2份臍血后2h發(fā)生肉眼血尿，及時予以生理鹽水沖管后給予5%碳酸氫鈉100mL輸入，堿化尿液，并予以速尿靜推，防止阻塞腎小管造成腎功能的衰竭。該患兒6h后尿液顏色恢復正常。對移植后移植物抗宿主?。℅VHD）、血象下降，口腔黏膜炎的護理按本中心干細胞移植護理常規(guī)進行［8］。

2.2 特殊干預的護理

2.2.1 陪伴教育 該患兒父親陪同患兒共同度過整個移植期，故對其進行適當?shù)淖o理教育，使其能夠配合醫(yī)護人員的治療，是決定移植是否成功的關鍵。在對患兒父親進行的相關教育中，主要包括：（1）入倉前向其介紹層流病房的環(huán)境、作用、無菌標準及入住的要求，使其有一個接受和適應的過程，以便更好地熟悉環(huán)境，提高其對治療方案的依從性；（2）進行簡單的護理培訓，加強其無菌觀念，學會為患兒做一些擦洗、換衣、量體溫、測腹圍、記出入量等簡單的生活護理；（3）移植期間隨時關注患兒父親的心理動態(tài)，有針對性地介紹患兒在不同的治療階段可能出現(xiàn)的不良反應，及針對這些癥狀所采取的措施，以減緩陪伴者的緊張情緒和恐懼感；（4）鼓勵患兒父親用語言或非語言的方式對孩子表示關愛，鼓勵其對患兒講故事、按摩，促進父親與患兒的情感交流，減輕患兒的心理壓力。

2.2.2 患兒心理護理 移植過程需住在封閉式環(huán)境，治療時間長，并發(fā)癥多，加之該患兒年齡過小且存在智力障礙，語言表達欠清楚，故易產(chǎn)生焦慮、孤獨及恐懼的情緒［11］，而這些因素，常常影響移植的過程及結果［12］。為了應對上述問題，專門安排移植護理經(jīng)驗豐富的2名護士與患兒在入艙前即建立良好關系，入倉后專門負責該患兒的日常護理工作。另外每天定時陪患兒做游戲、講故事、唱兒歌來增強與患兒的感情交流，在患兒極度不適和煩躁時協(xié)助其父親對患兒進行適當愛撫，通過撫摸、輕拍及摟抱等方式幫助患兒增加安全感。由于患兒存在智力障礙，因此要求護理人員在工作中更加耐心的指導患兒，講話時語速放慢，注意患兒的思維是否跟上語速，同時可加上一些輔助手勢，建立患兒的視覺和聽覺雙通路。該患兒記憶力相對較差，注意力不集中，應通過反復的指導患兒看一些簡單的富有童趣的圖片、模型以增加患兒的興趣。通過上述心理護理方法，增強患兒的安全感，使其順利度過移植期。

2.2.3 患兒口服用藥護理 該患兒移植期間需口服白消安片24片／天，加上胃腸清潔藥等近40片／天，如何使患兒安全，足量的服用所需藥物，是該患兒移植護理的難點。為了讓藥物順利服下，將藥物磨碎、混入糖水中用20mL注射器或奶瓶混勻對患兒分次喂服。用藥后的注射器或奶瓶用溫水沖服多次以保證藥物劑量精確。由于藥物劑量大，味道差，患兒會出現(xiàn)不適感、哭鬧、不配合服藥，護士除遵醫(yī)囑使用止吐藥外，想盡辦法鼓勵患兒吃藥，必要時請其父親協(xié)助喂藥。同時嚴格執(zhí)行藥物分類喂服，如患者出現(xiàn)嘔吐，則按劑量補足吐出量，具體為服用后立即嘔吐時補足全量，服用后2h出現(xiàn)嘔吐則補1／2量。同時為了減少化療的毒副作用，幫助患兒盡量多飲水以促進藥物排泄。

2.2.4 患兒肢體功能訓練 患兒存在多處骨骼畸形，導致其不愿意活動。故在患兒情緒較為穩(wěn)定，血象無明顯異常時，積極對患兒進行被動的肢體鍛煉，包括對其髖、膝、踝、趾、肩、肘、腕及指等關節(jié)輕柔的牽拉，適度的按摩，2次／天，每次活動15 min。這種肢體鍛煉過程既促進和患兒的感情交流，又加強了其肢體功能的恢復。該患兒腿成“O”形，還針對性的按摩腿其部肌肉外側肌群，避免患兒長久的坐或是站立，防止肌肉萎縮。針對患兒存在的爪形手畸形，通過Bobath握手訓練［13］幫助患兒的5個手指分離，即護理人員手拇指位于患兒拇指下方，其余手指和患兒手指交叉輔助患兒行上舉運動，連續(xù)堅持10 min后回復原位，該動作1次做20回，2次／天。

2.3 出院指導 告知家屬在院外讓患兒注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免過度疲勞，半年內(nèi)不帶患兒到人群密集的公共場所，外出戴口罩；注意天氣變化，及時給患兒添加衣服，預防感冒；注意飲食衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，糾正偏食，多食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞、魚、瘦肉、新鮮水果、蔬菜；按醫(yī)囑堅持服藥，不擅自停藥或減量；定期或根據(jù)患兒情況隨時到就近醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝、腎功能等重要指標，按時返院就診。制定家庭康復護理計劃，指導家長陪同患兒認真完成，將康復鍛煉應用到日常生活活動當中。

3 討 論

黏多糖癥是一種X染色體隱性遺傳病，目前尚無有肯定療效的治療方法。近年來隨著臍血干細胞移植技術的成熟，臍血干細胞移植也被嘗試治療黏多糖癥。相對于骨髓干細胞，臍血干細胞具有其獨特的優(yōu)勢。首先臍血干細胞移植所引起的后遺癥比較低，而且干細胞被排斥概率也低。同時，臍血中干細胞的濃度約為骨髓干細胞濃度的10～20倍，細胞的增殖能力也比較高。另外，由于胎盤擁有很好的過濾能力且臍帶血干細胞擁有極高的純度使得移植臍帶血干細胞比移植骨髓或周邊血干細胞所帶來的病毒感染的可能性明顯下降。因此，臍血干細胞移植在治療包括黏多糖癥等罕見疾病中具有很好的應用前景。

造血干細胞移植相關的護理包括：移植前準備、預處理的護理、造血干細胞輸注的護理、移植極期的護理、常見并發(fā)癥的護理、飲食護理、心理護理及出院指導。相對于成人造血干細胞移植，此類移植由于患兒存在認知障礙，故對護理工作的要求更高。本中心在對該例患者進行移植的過程中，在保證臍血干細胞移植治療的基礎上，有針對性的心理護理和特殊干預的護理也起到了很大的作用。首先，由于患兒父親全程參與移植過程，故對其進行必要的護理知識培訓就顯得尤為重要。另外，護士應對患者家人及朋友的支持力量給予評估，并向其家人宣傳和強調與患兒進行有效溝通的重要性，鼓勵患兒及家屬表達他們的擔心和疑問，減少可能發(fā)生的誤解并提高情感支持。其次，由于該類患兒存在認知及情感障礙，所以在整個移植過程中應密切監(jiān)測其精神狀況。當患兒出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒時，護理人員應積極尋找并去除可能的產(chǎn)生原因并采取必要的處置措施，如用柔和的話語輕聲安慰，主動與患兒做游戲等，轉移其注意力；當患兒出現(xiàn)異常興奮時，積極控制其興奮癥狀，加強保護措施，防止意外的發(fā)生。最后，針對患兒的運動功能障礙，在移植過程中對其進行必要的康復鍛煉，出院指導中指定家庭康復護理計劃并指導家長認真完成也是促進患兒康復的重要保證?？傊?，對于黏多糖癥患兒的移植護理是一項系統(tǒng)性工程，正是上述綜合因素保證了該例患者的移植成功。

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