疼痛回憶準確性及影響因素＊

楊 曦，仇秀娟綜述，李俊發(fā)，羅艷琳△審校

（1.首都醫(yī)科大學09級七年臨床專業(yè)3班，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學神經(jīng)生物學系，北京 100069）

疼痛回憶是臨床診療的重要依據(jù)。在臨床治療中，醫(yī)生通過了解患者的疼痛類型、性質(zhì)、強度、頻率以及疼痛時間長短，對病情作出判斷，并確定相應(yīng)治療方案。因此，患者能否準確回憶他們的疼痛會直接影響臨床醫(yī)生對疾病的診療處理。本文從疼痛回憶準確度和影響疼痛回憶的因素等兩個方面對疼痛回憶進行綜述。

1 回憶間隔時間與疼痛回憶的準確性

1.1 短時間間隔內(nèi)疼痛回憶的準確性 時間間隔一周之內(nèi)，慢性疼痛患者對疼痛的回憶準確性都很高。如Allen等［1］發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎病的患者可視模擬量表（visual analog scale，VAS）100實時疼痛強度評分和每天末回憶的疼痛評分之間有很強的相關(guān)性。對間隔時間為一周的疼痛回憶也得出了類似的結(jié)果。Jamison等［2］的研究顯示，慢性下腰痛患者用電子式日記（electronic diary，ED）記錄的每周所回憶的疼痛強度與實時疼痛強度評價高度一致。這與Bolton等［3］對不確切頸部疼痛的患者是否能夠準確回憶前一周的最重疼痛強度和最輕疼痛強度進行研究得到的結(jié)論相同。還有研究發(fā)現(xiàn)風濕癥患者間隔1d和間隔1周的疼痛回憶準確度與實時疼痛強度評分的相關(guān)性都很高［4］。

急性疼痛患者短時間間隔內(nèi)的疼痛回憶也有高度準確性。在Singer等［5］的研究中，成年急性疼痛患者用VAS100、數(shù)字等級量表（numeric rating scale，NRS）10和 NRS100評定的急性疼痛最大強度實時評分與間隔1d后和1周后回憶的疼痛評分具有極高相關(guān)性。同樣，接受根管治療術(shù)的患者采用VAS100獲得治療之前的情緒狀態(tài)評分以及治療過程中的疼痛強度評分的回歸分析顯示，實時疼痛強度與治療1周后的疼痛強度回憶相關(guān)［6］。

健康人也能在短時間間隔內(nèi)較準確回憶實驗性疼痛強度。預(yù)先告知冷壓疼痛的健康人在接受冷壓測試2周后使用McGill疼痛量表（McGill pain questionnaire，MPQ）和 VAS10回憶并報告兩周前冷壓測試中的疼痛強度，疼痛回憶評分與實際疼痛強度一致［7］。用辣椒素皮下注射所引起的實驗性疼痛也支持了這個結(jié)論［8］。研究者分3個時間段對健康男性進行劑量遞增的辣椒素皮下注射每周1次，持續(xù)3周，NRS100評定結(jié)果顯示注射1h后和1d后受試者都能準確地評價注射過程中的疼痛強度［8］。

單獨對兒童患者進行研究，結(jié)果證明短時間間隔內(nèi)兒童患者對疼痛有較準確回憶。有學者利用表情疼痛量表（faces pain scale）對住院兒童患者進行疼痛回憶研究時發(fā)現(xiàn)，兒童患者的疼痛評分在1d后和1周后均準確可靠。

1.2 較長時間間隔后疼痛回憶的準確性 大多數(shù)慢性疼痛患者在較長時間間隔后的疼痛回憶比較準確。Broderick等［4］證實，慢性風濕癥患者間隔28d的疼痛回憶甚至比間隔1周的疼痛回憶更準確。作者認為該結(jié)果可能與慢性患者對自身疼痛經(jīng)歷更了解有關(guān)。同年Howell等［9］用等級內(nèi)相關(guān)系數(shù)和Spearman線性相關(guān)系數(shù)比較慢性疼痛患者全髖關(guān)節(jié)融合術(shù)前實時疼痛強度和回憶疼痛強度，發(fā)現(xiàn)患者能夠在術(shù)后3個月準確回憶手術(shù)前的疼痛強度。兒童在醫(yī)療干預(yù)后較長一段時間內(nèi)有較準確的疼痛回憶。Rocha等［10］分析在牙科治療中年齡4～12歲兒童的疼痛回憶，在分別接受若干種牙科治療后，這些兒童使用改良表情疼痛量表進行實時疼痛評分，6～8周后進行回憶疼痛強度評分，大多數(shù)孩子能準確回憶他們接受治療時的疼痛強度。

有研究發(fā)現(xiàn)，接受醫(yī)療處理的急性疼痛患者較長時間間隔后的疼痛回憶準確度有差異。利用MPQ和VAS10量表進行研究，接受隱靜脈手術(shù)的患者對手術(shù)前預(yù)期疼痛、手術(shù)中實時疼痛以及手術(shù)后4～6周的疼痛回憶均有高度準確性［11］。而McNeil等［12］發(fā)現(xiàn)，利用NRS100、牙科恐懼問卷和疼痛恐懼問卷簡表記錄拔牙過程中最大疼痛強度，25d后所有的患者都在回憶時夸大了處置過程中的疼痛強度。

健康人在長時間間隔后對實驗性疼痛的回憶有所夸大。Gedney等［13］利用前額冷壓測試對健康成年人疼痛回憶的研究中，6個月后的回憶疼痛強度（口頭報告）相對于實時疼痛評分有所夸大。而較長時間間隔對生理性疼痛回憶的影響不完全一致。Waldenstrom利用7分問卷對女性分娩疼痛研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性分娩后2個月、1年和5年，一部分女性回憶的分娩疼痛強度準確（35%），少部分有所夸大（16%），而多數(shù)女性的疼痛回憶逐漸減弱（49%）［14］。

2 影響疼痛回憶的因素

疼痛不是一個單一的感覺，它是與實際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺及情感體驗，是一種極其普遍而又非常復(fù)雜的主觀體驗［15］。疼痛不僅與疼痛強度等感覺屬性相關(guān)，還與焦慮、恐懼等多種心理因素相關(guān)［16］。疼痛回憶同樣會受到多種因素的影響，下面對疼痛回憶相關(guān)的影響因素逐一進行分析。

2.1 評定的不同時間間隔 上述文獻顯示評定疼痛的不同時間間隔會影響疼痛回憶的準確度。時間間隔在1周內(nèi)疼痛回憶準確性很高。隨著時間間隔延長，疼痛回憶的準確度會出現(xiàn)偏差，尤以急性疼痛患者、牙痛處理患者最為嚴重。隨著時間間隔進一步延長，疼痛回憶準確度下降。

2.2 最強疼痛強度、最輕疼痛強度和終末疼痛強度 Stone等［17］分析風濕患者每周疼痛問卷、ED和患者經(jīng)歷問卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實時疼痛強度的變化幅度較大時，回憶疼痛強度會高于平均實時疼痛強度。Jensen等［18］利用NRS10量表調(diào)查了1 062例接受不同外科手術(shù)的患者術(shù)后2～10d內(nèi)每天的最強疼痛強度和終末疼痛強度，并對評分之前24h的疼痛強度進行回憶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最強疼痛強度、終末疼痛強度與回憶疼痛強度均相關(guān)，最強疼痛強度的相關(guān)性更強。Allen的研究也發(fā)現(xiàn)，當骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛回憶時間超過1d，最強疼痛強度、終末疼痛強度與回憶疼痛強度有很強的相關(guān)性［1］。同樣在Perrot等［19］的研究中，臀部和膝部骨關(guān)節(jié)炎患者VAS100、NRS10疼痛評分顯示，28d內(nèi)每天最強疼痛強度與1周后和1個月后的回憶疼痛強度相關(guān)。Schneider等［20］也證實，風濕病患者在29～31d內(nèi)，最強疼痛強度、終末疼痛強度與回憶疼痛強度相關(guān)性很強。

2.3 情緒因素 有研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者的情緒可影響疼痛回憶。在Gedney等［6］的實驗中，患者接受根管治療術(shù)18個月后的VAS100回憶疼痛強度評分顯示，時間間隔的延長會使感覺性回憶疼痛強度與實時疼痛強度之間的相關(guān)性減弱，而治療前的情緒與18個月后的回憶疼痛強度相關(guān)。

消極情緒對疼痛回憶的影響更明顯。Gedney等［21］對健康成人進行了一項正交實驗研究，實驗組觀看可引起焦慮、悲傷或憤怒等消極情緒的錄像15min，對照組在同一時間內(nèi)閱讀關(guān)于旅行或園藝的中性雜志，之后受試者接受2min的前額冷壓測試。用NRS、壓力感覺量表、狀態(tài)焦慮／特質(zhì)焦慮評分和情緒VRS記錄受試者實時疼痛強度、6個月后的疼痛強度以及實時情緒狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)消極情緒（憤怒、恐懼、悲傷或焦慮）可預(yù)測與壓力相關(guān)的急性疼痛回憶，并且使回憶的疼痛強度有所夸大。Gedney等［13］也發(fā)現(xiàn)，兩次前額冷壓測試中，消極情緒（緊張、生氣）會使被試者在回憶時夸大疼痛強度。

其中焦慮對疼痛回憶影響較大。焦慮水平高的兒童在接受牙科治療后6～8周可能夸大他們對疼痛的回憶［10］。Mc－Neil等［12］進一步證實了這一點，他們利用NRS100、牙科恐懼問卷和疼痛恐懼問卷簡表記錄患者拔牙過程中最大疼痛強度和焦慮程度以及25d后的回憶疼痛強度，等級線性回歸分析顯示，高焦慮度患者的回憶疼痛強度高于實時疼痛強度。

2.4 藥物因素 某些藥物如糖皮質(zhì)激素會對疼痛回憶產(chǎn)生一定影響。Schwegler等［22］讓健康成年男性在觀看積極、消極和中性圖片的同時接受熱痛刺激，24h后口服糖皮質(zhì)激素或安慰劑，與安慰劑相比，口服糖皮質(zhì)激素的受試者回憶疼痛強度下降，并且疼痛回憶準確性隨藥量增加而降低。

2.5 性別差異 以往研究發(fā)現(xiàn)女性疼痛強度評分高于男性［23］，而疼痛閾值低于男性［24］?，F(xiàn)在認為性別也是影響疼痛回憶的重要因素。Gedney等［21］研究顯示健康成年女性回憶疼痛強度的高于男性。Hechler等［25］對1～18歲之間患惡性腫瘤的青少年進行研究發(fā)現(xiàn)，女孩的回憶疼痛強度比男孩高。

2.6 其他因素 有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)接受硬腦膜腰椎穿刺的下腰痛患者的疼痛回憶會受到評定人員身份的影響。術(shù)后2周回憶疼痛強度與術(shù)中實時疼痛評分相比，當記錄者是醫(yī)生時，患者回憶疼痛強度與穿刺時實時疼痛評分接近一致；當記錄者是實驗員時，患者所回憶的疼痛強度遠高于實時疼痛評分。

3 展 望

目前，對疼痛回憶及其影響因素的研究多數(shù)選擇某種疾病或接受某項醫(yī)療步驟的患者作為受試者，其中以慢性疼痛患者最常見；而對急性疼痛患者的研究較少。在臨床實踐中，急性疼痛發(fā)生率高，急性疼痛患者數(shù)量多，是最需要進行疼痛回憶研究的人群。另外，對兒童疼痛回憶的研究也值得重視。兒童由于認知不足，語言表達能力有限，對疼痛更敏感，而且對疼痛的恐懼心理更嚴重，疼痛回憶的研究結(jié)果對兒童診治的意義更大。

多數(shù)疼痛回憶研究中只測量了疼痛強度。而對疼痛類型、疼痛頻率和疼痛性質(zhì)的回憶，也是準確展開臨床診治的重要內(nèi)容。因此需要在將來的工作中進行充分研究。

疼痛回憶是疼痛研究領(lǐng)域的一個分支，由于其在臨床診斷和治療中的地位不容忽視而越來越受到臨床醫(yī)生和實驗研究者的重視。在今后的研究中，需綜合運用臨床和實驗室資源，改進受試者的選擇方法和實驗方法，對疼痛回憶及其機制進行更加深入的研究。

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