小腸出血性疾病診斷技術(shù)的現(xiàn)狀及進(jìn)展＊

陳瀟迪綜述，陳東風(fēng)審校

（1.武警四川總隊成都醫(yī)院消化科，四川成都 610041，2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042）

小腸出血一般是指Treitz韌帶到回盲部之間的腸道出血，臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為慢性貧血、黑便、褐色大便、暗紅色血便或血便，重者可大出血。小腸解剖結(jié)構(gòu)獨特，長約6～8m，是人體最冗長的器官，腸襻在腹腔內(nèi)重疊、擠壓、曲折，各腸段通過腸系膜附著于后腹壁；加之小腸不斷蠕動，位置不固定以及既往檢查手段有限，使小腸出血的臨床診治十分棘手。如今隨著消化內(nèi)鏡及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，小腸出血的診治得到很大提高。現(xiàn)就近年來針對小腸出血性疾病的診斷現(xiàn)狀作一簡要闡述。

1 小腸出血的病因

小腸出血占整個消化道出血的3%～5%，原因較多。反復(fù)、間斷出血及病程較長者多見于小腸良性疾病，如良性胃腸間質(zhì)瘤、血管病變、憩室、Crohn病變和其他非特性炎癥性腸道疾病等；惡性病變則以小腸腫瘤（腺癌、惡性胃腸間質(zhì)瘤）多見。國內(nèi)小腸出血的病因中，腫瘤約占48%，憩室約占27%，血管病變約占19%［1］；而西方國家小腸出血的最主要原因是血管畸形［2］。小腸出血的主要病因各家報道不一，考慮可能與種族、診斷時機(jī)、手段、技術(shù)等因素有關(guān)。

2 小腸出血的診斷

小腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性使小腸出血性疾病的診斷和治療非常困難。通常根據(jù)患者病史和體格檢查可以初步判斷出血的大概部位、疾病嚴(yán)重程度。而目前臨床針對小腸出血的檢查方法主要為消化內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查兩大類，具體主要包括小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、吞線試驗、常規(guī)小腸鋇餐造影、小腸雙重氣鋇造影、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、多層螺旋 CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）、放射核素掃描等。上述檢查手段均有其各自的優(yōu)勢與不足，在臨床應(yīng)用中，可采用多種檢查手段聯(lián)合的方式以提高診斷準(zhǔn)確性。

2.1 小腸出血的影像學(xué)診斷

2.1.1 吞線試驗 吞線試驗是小腸出血最早期的檢查手段，其具體方法為將一棉線繩頭綁住裝有鋼珠的橡膠手套尖，順患者口腔吞入，隨胃腸蠕動緩慢下降，約12h后，抽拉吞線至體外，根據(jù)血染以及膽染情況大致判斷小腸出血部位，該方法簡單易行。反復(fù)、間斷、慢性出血的患者以及缺乏醫(yī)療設(shè)備的基層醫(yī)院可采用該法進(jìn)行診斷。魯重美［3］認(rèn)為該法對小腸血管性病變合并出血的診斷陽性率可達(dá)到80%，僅低于血管造影（84%）。此法對定位診斷有一定價值，但漏診率及準(zhǔn)確率欠佳，現(xiàn)已極少使用。

2.1.2 小腸鋇劑造影和小腸氣鋇雙重造影 小腸鋇劑造影和小腸氣鋇雙重造影是既往診斷小腸出血性疾病最為常用的X線檢查方法，通過鋇劑造影，可以清楚顯示腸壁黏膜和腸管形態(tài)，尤其對小腸明顯占位性病變、憩室及較大潰瘍具有診斷價值。但由于小腸走形彎曲、互相重疊，長度達(dá)6～8m，位置不固定，常規(guī)口服鋇劑不能短時間、同時及全面地顯示小腸的整體形態(tài)，極易漏診早期腫瘤、隱匿性出血、小潰瘍及血管性病變。小腸氣鋇雙重造影還存在需要插管，操作復(fù)雜，較多接觸X射線及不適于活動性出血者的諸多弊端，故在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

2.1.3 DSA DSA較早用于小腸出血的定位診斷和治療，曾在血管病變所致小腸出血的診治過程中發(fā)揮重要作用［4］。當(dāng)小腸出血速率大于0.5mL／min時，DSA的定位診斷準(zhǔn)確率為50%～72%［5］；有學(xué)者報道DSA診斷下消化道出血的敏感性可達(dá)86%，特異性達(dá)100%［6］，人們對其診斷準(zhǔn)確率的報道相差較大，考慮這主要是由于該檢查方法受出血速率、出血量、病變本身性質(zhì)、造影時機(jī)、造影人員技術(shù)及設(shè)備等因素的影響，此法屬有創(chuàng)檢查、投照野小、空間分辨率低，易出現(xiàn)移動偽影。DSA對腫瘤良、惡性的鑒別也存在局限。但其對于出血量大的病例，尤其是以血管病變?yōu)橹鞯?、需要選擇介入治療的患者，不失為一種合適的診療手段。

2.1.4 放射核素掃描 放射核素掃描診斷小腸出血的原理類似于DSA，但它對活動性出血敏感性高，可發(fā)現(xiàn)速率為0.1～0.4mL／min的活動性出血病灶［7］，99Tcm標(biāo)記紅細(xì)胞顯像診斷消化道出血的敏感性達(dá)到90%［8］，尤其適用于急性出血后微量出血的檢查。由于小腸出血的原因眾多，加之部分病例同時還合并小腸局部充血或分泌性疾病，這會導(dǎo)致假陽性率增加。Emslie等［9］報道核素掃描的假陽性率高達(dá)33%。由于核素存在輻射，目前多數(shù)醫(yī)院無核醫(yī)學(xué)專業(yè)科室，故臨床未將其作為小腸出血診斷的首選方法，應(yīng)用極少。

2.1.5 MSCT MSCT是CT歷史上的一次重大革新，具有掃描速度快、空間分辨率高、照射劑量低、信息采集量大、多平面重建、CT血管造影等功能，在小腸出血性疾病的診斷準(zhǔn)確性上體現(xiàn)了其重要價值和優(yōu)勢［10-11］。小腸疾病的診斷主要在于觀察腸壁厚度，有、無新生物，腸黏膜改變及血管情況等。MSCT結(jié)合造影劑的應(yīng)用能清晰顯示腸腔橫斷面，血管走行，有、無活動性出血，還能準(zhǔn)確判斷腸壁厚度，病變部位、大小、形態(tài)，是否向腸腔外生長，病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系以及有、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。正常小腸的CT影像顯示為小腸腔擴(kuò)張良好，腸壁厚度小于3mm，密度均勻，環(huán)狀皺襞見于空腸及近端回腸。有研究表明，MSCT和多層螺旋CT血管成像（multi-slice computed tomographic angiography，MSCTA）診斷小腸急性出血的準(zhǔn)確率達(dá)到93%［12］。小腸出血病因多為腫瘤、血管畸形及Crohn病。出血原因為腫瘤時，CT影像可見腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，軟組織內(nèi)腫塊生長，腸管管腔狹窄；可以觀察到瘤體與周圍組織、血管的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況。出血原因為血管畸形時，在CT及造影劑顯影的情況下局部可見血管叢異常增多、血管迂曲、結(jié)構(gòu)紊亂、靜脈增粗?；顒有猿鲅獣r，MSCT動脈期可見腸腔內(nèi)局限性高密度造影劑影，提示血管周圍造影劑外滲或染色。CT影像學(xué)檢查Crohn病的特征性表現(xiàn)為節(jié)段性、非連續(xù)性腸壁增厚，腸腔狹窄，病變腸段周圍的結(jié)構(gòu)改變等；MSCT還可顯示腸道黏膜病變情況、出血部位、瘺管以及腸外并發(fā)癥情況。由于該法無創(chuàng)、方便、陽性率高，在臨床上得到廣泛應(yīng)用及推廣。

2.2 消化內(nèi)鏡對小腸出血的診斷 影像學(xué)檢查診斷小腸出血性疾病的最大缺陷在于不能直視觀察，消化內(nèi)鏡的出現(xiàn)解決了這一難題，小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡是小腸出血最主要的檢查手段。小腸鏡可在直視下觀察小腸全貌，對病變可同時進(jìn)行活體組織學(xué)檢查（活檢）與治療；膠囊內(nèi)鏡具有無創(chuàng)、易接受、可直視下完成整個小腸觀察的優(yōu)勢。這2種檢查手段在臨床上均具有較大的應(yīng)用價值，是診治不明原因小腸出血性疾病的重大突破。

2.2.1 膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡的問世是內(nèi)鏡檢查技術(shù)上的一次飛躍，使小腸的無痛性、可視化檢查成為可能，由于其無創(chuàng)、方便、接受程度高、能完成整個小腸的檢查操作檢查，近年來在臨床上得以推廣應(yīng)用，并逐漸成為小腸出血的有效檢查手段［13］。雖然膠囊內(nèi)鏡是內(nèi)鏡檢查方法的一次飛躍，但由于受多方面因素影響，其陽性檢出率不穩(wěn)定。膠囊內(nèi)鏡在腸內(nèi)移動無法控制，不能定向定位，圖像可能不清晰，不能對病變部位進(jìn)行活檢、治療，僅作為單純的診斷工具；其檢查耗時長，持續(xù)約6～10h；在發(fā)生大量活動性出血或腸道積血較多時，無法窺及小腸全貌及病變部位，因此，不適用于有明顯活動性出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；若出血時間過長病灶已愈合也會影響其檢出率。國外一項研究表明，對不明原因的消化道出血，膠囊內(nèi)鏡的最佳檢查時機(jī)為少量活動性出血和出血停止2周內(nèi)［14］，但其目前還存在爭議。主要并發(fā)癥為膠囊嵌頓、電池失能、穿孔，約占1%～13%［15］。雖然膠囊內(nèi)鏡存在諸多制約，但自其臨床應(yīng)用以來，在小腸不明原因出血的診斷上發(fā)揮了重要作用，尤其對不能耐受小腸鏡檢查的患者。

2.2.2 小腸鏡 對遠(yuǎn)端十二指腸、空腸、回腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的方法稱為小腸鏡檢查術(shù)。小腸鏡的臨床應(yīng)用是小腸出血性疾病診治領(lǐng)域中的重要突破，它可經(jīng)口或經(jīng)肛門對小腸進(jìn)行直視下觀察，做到真正的直視無盲區(qū)檢查，不但可以觀察小腸黏膜、發(fā)現(xiàn)病灶、尋找出血部位及病因，還可對病變部位染色、活檢、實施干預(yù)或治療［16］，這是膠囊內(nèi)鏡、CT等其他影像學(xué)檢查手段無法實現(xiàn)的。小腸鏡檢查可使大部分胃腸道隱源性出血的患者明確診斷［17］。小腸鏡分為氣囊輔助性小腸鏡（balloon-assisted enteroscopy，BAE）和螺旋外套管式小腸鏡；BAE包括單氣囊小腸鏡（single-balloon enteroscopy，SBE）和雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE），BAE主要采取推拉式技術(shù)進(jìn)鏡觀察。螺旋外套管式小腸鏡是近年小腸疾病診治的新手段，由螺旋形外套和內(nèi)鏡兩部分組成，主要通過外套管順時針旋轉(zhuǎn)使腸壁持續(xù)套疊。螺旋外套管式小腸鏡操作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于BAE，提示螺旋外套管式小腸鏡的進(jìn)鏡方式更為快捷、有效［18］，可為鏡下治療提供更多時間及平臺。BAE和螺旋外套管式小腸鏡均可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，如氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、息肉切除術(shù)、狹窄擴(kuò)張或支架置入術(shù)、注射治療和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等，主要并發(fā)癥多為自限性腹痛、穿孔、胰腺炎、出血等［19］。但相對于治療性BAE而言，單純診斷性BAE風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率均較小。在對不明原因的小腸出血進(jìn)行檢查時，若出血量大，腸道內(nèi)大量積血會影響小腸鏡對出血部位、病變的判斷與觀察；故小腸鏡檢查適合在少量出血或出血停止后進(jìn)行［20］。雖然小腸鏡具有直觀、觀察范圍大、圖像清晰、視野可控、可進(jìn)行活檢與治療等優(yōu)點，但由于操作難度大，對操作者要求高，兩端“會師”有一定難度，存在耗時長、患者痛苦、耐受性差等弊端，這在一定程度上使小腸鏡在臨床上的應(yīng)用受到限制。

2.2.3 小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡的比較 目前，小腸出血病因診斷的最有效檢查方法為小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡，二者各具優(yōu)、缺點。膠囊內(nèi)鏡具有操作簡單、無創(chuàng)、無痛苦及能夠安全完成全小腸檢查的優(yōu)點。而小腸鏡與之比較具有操作可控，可進(jìn)行病理活檢與治療的優(yōu)勢［21］，但其對操作者的技術(shù)要求高，患者耐受性差等缺陷。有研究［22］報道小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡對消化道出血的病因診斷率相似，均為為50%～60%，故人們提出針對小腸出血檢查手段的選擇是“先膠囊鏡，后小腸鏡”。又有學(xué)者報道，小腸鏡對小腸出血的檢出率為92%，膠囊內(nèi)鏡為79%［23］，小腸鏡的檢出率明顯高于膠囊內(nèi)鏡。文獻(xiàn)報道結(jié)果不一，可能與病例篩選、檢查時機(jī)等因素有關(guān)。因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)針對不同患者及出血時機(jī)，合理選擇檢查方法，達(dá)到優(yōu)勢互補的目的。

綜上所述，傳統(tǒng)的檢查技術(shù)，如吞線試驗、小腸鋇劑造影、DSA、核素放射掃描等，雖能顯示腸壁黏膜、腸管形態(tài)、腸道血管的情況，在小腸出血診斷上有一定價值，但這些技術(shù)并不能觀察病變與腸腔外、周圍血管組織的關(guān)系，因而具有很大局限性。近年來隨著CT對小腸出血診斷價值的逐漸顯現(xiàn)，特別是CT能明確活動性出血部位以及病變與腸壁、腸腔和周圍比鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，已成為小腸出血診斷的首選無創(chuàng)性檢查手段。小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)，解決了可視化觀察小腸全貌的難題。膠囊內(nèi)鏡具有無創(chuàng)的優(yōu)點，在臨床作為單純診斷工具應(yīng)用；而小腸鏡除了直視下觀察小腸黏膜、發(fā)現(xiàn)病灶、尋找出血部位，還可以對病變進(jìn)行活檢和治療，這些優(yōu)勢是膠囊內(nèi)鏡和CT等其他影像學(xué)檢查無法與之媲美的?？傊?，不論是影像學(xué)檢查還是消化內(nèi)鏡檢查，它們各有其不同程度的盲區(qū)和缺陷，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)病情需要，選擇性聯(lián)合應(yīng)用上述檢查手段，優(yōu)勢互補，提高小腸出血性疾病的診斷準(zhǔn)確性。

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