基本醫(yī)療服務(wù)界定的研究和建議＊

潘 倫，吳海峰△，何 坪，鄧 宇，張維斌

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 401331；2.重慶市衛(wèi)生局 401147）

我國政府第一次提及“基本醫(yī)療”是在1993年1月15日，時任衛(wèi)生部部長的陳敏章在全國衛(wèi)生工作會議上提及“基本醫(yī)療”，其中“基本醫(yī)療”和“特需醫(yī)療”作為一種政策方向被提出來。2008年，衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生會議中明確指出“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)這兩大部分。2009年4月6日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進(jìn)一步提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，并將“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確定為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)。

黨的十八大報告指出：“提高人民健康水平”，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，它不僅是體現(xiàn)人權(quán)、生存權(quán)、公平權(quán)的標(biāo)志，也是社會主義優(yōu)越性和社會主義核心價值觀的體現(xiàn)。衛(wèi)生部黨組書記張茅解讀這一內(nèi)容時提出“到2020年基本建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)”的目標(biāo)，進(jìn)一步明確了基本醫(yī)療服務(wù)未來的工作目標(biāo)和工作任務(wù)。因此，界定基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容迫在眉睫。

1 基本醫(yī)療服務(wù)的概念和特性

1.1 基本醫(yī)療服務(wù)的定義 基本醫(yī)療服務(wù)的定義很早就形成了共識，一種普遍看法是相對特需醫(yī)療服務(wù)而言，特指居民生存發(fā)展必需的、人人都能得到的、現(xiàn)有政府財力與居民個人收入能支付得起的醫(yī)療服務(wù)［1］。這是一種典型結(jié)合基本醫(yī)療需方和政府承受能力進(jìn)行的定義。而陳竺部長對基本醫(yī)療服務(wù)定義則強(qiáng)調(diào)了“供方立場”——采用基本藥物、使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)［2］。

對基本醫(yī)療服務(wù)完整的定義應(yīng)綜合考慮基本醫(yī)療服務(wù)供方、需方、政府承擔(dān)能力三方面，只考慮任何一方或者兩方，都是不完整的。作者認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)的完整定義應(yīng)為：一種能滿足居民生存和健康生活所必需的、人人能平等得到的、現(xiàn)有政府財力和居民能支付得起的，按照規(guī)范診療程序，采用基本藥物和適宜技術(shù)，具有較好治療效果的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。

1.2 基本醫(yī)療服務(wù)的特性

1.2.1 公益性 公益性體現(xiàn)在基本醫(yī)療服務(wù)由政府主導(dǎo)（可由政府部門直接提供，或是由政府部門給予補(bǔ)助的辦法通過市場提供），覆蓋社會全體成員，即所有居民，無論城鄉(xiāng)、無論收入，都能夠普遍、廣泛地享用基本醫(yī)療服務(wù)，并且這種享用很少存在競爭性和排他性［3］。

1.2.2 公平性 公平性體現(xiàn)在無論何時何地、無論其身份和地位，所有居民都能夠享受到同等的基本醫(yī)療服務(wù)待遇，居民不同疾病病種或疾病的不同程度都能得到各自相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)［4］。

1.2.3 可及性 可及性體現(xiàn)在基本醫(yī)療服務(wù)是一種醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)適宜的服務(wù)，它是當(dāng)時社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平承受得起，并且能夠充足供應(yīng)的［5］。

1.2.4 可變性 可變性體現(xiàn)在基本醫(yī)療服務(wù)會隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展水平、醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和社會疾病譜的改變而變更，基本醫(yī)療服務(wù)在不同的時期、不同的區(qū)域會體現(xiàn)出不同的服務(wù)范圍和服務(wù)水平［6］。

2 基本醫(yī)療服務(wù)界定的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容

目前基本醫(yī)療的理論認(rèn)識是統(tǒng)一的，但對如何確定和實施基本醫(yī)療服務(wù)卻眾說紛紜，目前主要有以下3種主流界定方法。

2.1 以供方來界定 這種看法認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）提供的服務(wù)項目的內(nèi)容、多少、層次等方面進(jìn)行界定。也就是說界定基本醫(yī)療服務(wù)的主要依據(jù)是供方提供什么樣的項目，這些項目的服務(wù)程度、價格以及附加值的高低等。由于目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)多采用這種界定方法［7］，因此這一方法得到國內(nèi)很多專家的認(rèn)可。這種方法的優(yōu)點是項目明確，有利于宏觀把握，但由于基本醫(yī)療服務(wù)到底由誰提供、哪些屬于基本醫(yī)療服務(wù)范圍等關(guān)鍵問題沒有明確［8-9］，可操作性較差。

2.2 以需方來界定 這種看法認(rèn)為無論什么疾病，多少醫(yī)藥費用，只要患者能享受到效果較好的醫(yī)療服務(wù)，并且不感到貴，能夠負(fù)擔(dān)得起，這樣的醫(yī)療服務(wù)就是基本醫(yī)療服務(wù)。其優(yōu)點是最大限度地保證了公平性，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)，這種服務(wù)收到經(jīng)濟(jì)因素影響難以實現(xiàn)。目前，一種普遍的看法是從實際需求出發(fā)，在醫(yī)保政策范圍內(nèi)，即政府財政能力可負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)，實現(xiàn)這一目標(biāo)［10］。其優(yōu)點是可行性強(qiáng)，但不能完全解決居民的需要。

2.3 以政府承擔(dān)能力來界定 無論從供方還是需方來界定基本醫(yī)療服務(wù)，真正具有可操作性的界定方法都必須考慮政府的承擔(dān)能力。政府的承擔(dān)能力是制約基本醫(yī)療服務(wù)提供和需求的主要因素之一，當(dāng)前之所以出現(xiàn)“看病貴、看病難”問題，重要原因是居民無法承擔(dān)醫(yī)療費用。這種方法就是在一定的經(jīng)濟(jì)條件下，政府公共財政能夠支撐的醫(yī)療服務(wù)。其不足之處是若沒有國家層面的統(tǒng)籌管理，不同地區(qū)政府財力的差異必將導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)差異，使得基本醫(yī)療服務(wù)的公平性喪失。

基本醫(yī)療服務(wù)涉及供方、需方和政府及其相互之間的關(guān)系，應(yīng)從三方及其之間的關(guān)系綜合考慮，界定基本醫(yī)療服務(wù)。

3 基本醫(yī)療服務(wù)界定的原則

3.1 必需原則 根據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)的定義，基本醫(yī)療服務(wù)屬于必需品，是人人都必須享有的保障和維護(hù)生命與健康的基本條件和生存狀況的服務(wù)［11］。因此，在界定基本醫(yī)療服務(wù)時，首先應(yīng)遵從此原則。

3.2 公益、平等原則 新一輪醫(yī)改政策中明確把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，因此基本醫(yī)療具有公共產(chǎn)品公益、平等的屬性。基本醫(yī)療在體現(xiàn)公益性的同時，也應(yīng)體現(xiàn)平等性質(zhì)，使人人平等地享有健康權(quán)利，避免醫(yī)療資源分布不均和浪費，這是界定基本醫(yī)療的重要倫理原則之一，也是醫(yī)改主要目標(biāo)之一［12］。

3.3 可及原則 基本醫(yī)療應(yīng)當(dāng)在時間、空間、價格和醫(yī)療技術(shù)上可及。由于目前政府財政承擔(dān)能力有限，不可能完全按照居民的需要提供基本醫(yī)療。因此，基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的界定是一個動態(tài)、不斷發(fā)展變化的過程，不僅要從時間上考慮，也要從空間上考慮，并非一勞永逸、一成不變［13］。同時，也應(yīng)考慮實際醫(yī)療技術(shù)水平，為全民提供經(jīng)濟(jì)、合理、安全、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，體現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的基本性，從而保障基本醫(yī)療的可持續(xù)性。

3.4 成本效用原則 成本低、效果好，這是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面評估基本醫(yī)療服務(wù)效果的一個重要原則［14］。對疾病的診療和藥品的使用應(yīng)遵從合理、適度、有效原則，避免過度醫(yī)療帶來的醫(yī)療資源的浪費，不僅導(dǎo)致政府和居民負(fù)擔(dān)的加重，也達(dá)不到維護(hù)和促進(jìn)健康的目的。

需指出的是，以上原則只是界定基本醫(yī)療的必要條件，同時滿足所有原則才能成為界定基本醫(yī)療的充分必要條件［15］。

4 小 結(jié)

4.1 盡快統(tǒng)一基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn) 對基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的眾說紛紜，顯然不利于基本醫(yī)療服務(wù)制度的建設(shè)和基本醫(yī)療服務(wù)項目的推進(jìn)。建議政府結(jié)合基本醫(yī)療供需雙方的情況和政府財政支付能力，盡快出臺國家層面的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，明確誰提供服務(wù)、提供哪些服務(wù)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是什么、如何保障服務(wù)等基本問題，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，為實施全民基本醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

4.2 明確政府在“基本醫(yī)療服務(wù)”中的主體責(zé)任 基本醫(yī)療服務(wù)實質(zhì)是一種公共醫(yī)療衛(wèi)生資源在全社會范圍內(nèi)進(jìn)行的平等共享性的再分配，在這一過程中，政府是關(guān)鍵主體，政策是關(guān)鍵手段。政府應(yīng)準(zhǔn)確定位在基本醫(yī)療服務(wù)中的角色，不僅作為基本醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，還應(yīng)作為基本醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的承受者。制定相關(guān)政策和制度，明確和落實政府部門的責(zé)任，保障基本醫(yī)療服務(wù)的投入，建立基本醫(yī)療服務(wù)考核體系。

4.3 統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系，消除城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異 統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系涉及兩層涵義。首先，統(tǒng)籌醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)（即全統(tǒng)籌模式），理順醫(yī)療保障管理體系。把醫(yī)療保障納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制管理框架中進(jìn)行管理，由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，便于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的統(tǒng)一、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率、多重手段實現(xiàn)供方監(jiān)管和費用控制［16］。其次，國家層面統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障，消除城鄉(xiāng)和地區(qū)差異?？山梃b基本公共衛(wèi)生服務(wù)的模式［17］，制定人均基本醫(yī)療服務(wù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時加大對經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的財政投入力度，保障基本醫(yī)療服務(wù)的公益性和公平性。

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