系統(tǒng)性紅斑狼瘡并Ⅱ型肺結(jié)核、慢性HBV 攜帶及尿路感染1 例分析

林家福，曾 躍，劉永芳，于 毅

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000)

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織疾病。由于患者免疫功能低下，可并發(fā)細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌、病毒、真菌及寄生蟲感染［1－2］，在眾多的系統(tǒng)中呼吸道和泌尿道是最易受累的部位［2］?，F(xiàn)將我科成功收治的1 例SLE 合并Ⅱ型肺結(jié)核、慢性乙肝病毒攜帶及尿路感染的患者診治過程做一回顧性分析。

1 臨床資料

患者，女，21 歲。因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽2 個(gè)月，顏面部及背部皮疹10 余天”于2012 年2 月27 日入院。入院前20 余天院外診斷為“肺結(jié)核”并給予抗結(jié)核治療，10 余天后出現(xiàn)面部及背部皮疹并伴有瘙癢，疑為藥物過敏，遂停用結(jié)核藥。患者三年前發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，肝功正常。入院查體:神志清晰，精神差，面部輕度浮腫，并可見蝶形紅斑，背部可見散在斑丘疹，雙手可見斑片狀色素沉著;雙肺未聞及干濕啰音;心界不大，未聞及雜音;腹軟無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，腹水征陰性;雙下肢Ⅰ°凹陷性水腫。入院時(shí)輔查:血常規(guī)WBC4.73 × 109/L，RBC3.11 ×1012/L，Hb84 g/L，PLT134 ×109/L，ESR118 mm/h;肝功ALT10.9 U/L，AST22.5 U/L，ALB24.2 g/L，TB9.3 μmol/L，DB0.7 μmol/L，腎功Cre51.5 μmol/L，Ure3.67 mmol/L;補(bǔ)體C3208 mg/L，C428.3 mg/L;ANA1∶1 000(+)，抗Sm 抗體＞200 U/mL，抗ds-DNA 抗體(+);HBsAg(+)HBeAg(+)HbcAb(+)，HBV-DNA4.25 × 107copies/mL;小便常規(guī):蛋白質(zhì)(+ +)，WBC310/μL，尿蛋白質(zhì)定量2 017.5 mg/24h，小便培養(yǎng):糞腸球菌(D 群);PPD(+ +)，痰液及小便均未查見抗酸桿菌。胸部X 線示:雙肺野彌漫分布粟粒狀結(jié)節(jié)病灶，考慮血行播散型肺結(jié)核;胸部CT 示:雙肺散在分布粟粒狀密度增高影，右上肺可見一結(jié)核空洞形成，雙側(cè)胸腔及心包少量積液。入院后診斷為SLE，Ⅱ型肺結(jié)核，慢性HBV 攜帶者，尿路感染。給予異煙肼，利福霉素，吡嗪酰胺，乙胺丁醇抗結(jié)核，拉米夫定抗病毒，青霉素抗感染，同時(shí)加用羥氯喹治療。青霉素抗感染治療一周后復(fù)查小便常規(guī)WBC 基本恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)陰性，尿路感染控制。兩周后患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，但頸部、背部出現(xiàn)皮疹增多并伴有瘙癢，給予對(duì)癥治療無緩解，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后疑為結(jié)核藥物過敏所致皮疹;停用抗結(jié)核藥物3 d 后皮疹仍有增多趨勢(shì)，再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診后考慮皮疹可能為SLE 所致，但屬非典型SLE 皮疹，遂再次加用抗結(jié)核藥物，同時(shí)加用甲基強(qiáng)的松龍靜滴40 mg/d(此時(shí)HBV-DNA 已下降至5.29 ×103copies/mL)。1 周后患者皮疹逐漸消退，亦無其它系統(tǒng)損害加重的表現(xiàn)，患者好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)給予抗結(jié)核、抗病毒治療，并口服強(qiáng)的松50 mg/d，門診隨訪及定期復(fù)查。

2 討論

本病例以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，隨后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，面頰蝶形紅斑，背部、手部皮疹等，結(jié)合臨床及輔助檢查診斷明確。SLE 是一種累及多臟器的、多形性自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期青年女性［3］，感染是SLE 發(fā)病率和死亡率的一個(gè)重要原因。狼瘡活躍、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用是SLE 合并感染的主要危險(xiǎn)因子［4］，同時(shí)絕大部分狼瘡病人在患有嚴(yán)重或者全身感染時(shí)也會(huì)引起狼瘡本身的活躍［5］。而本例尿路感染沒有明顯的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，容易不引起重視甚至造成漏診。本例SLE 合并血行播散型肺結(jié)核，病情兇險(xiǎn)，不及時(shí)正確診治以控制患者肺部結(jié)核桿菌的血行感染，將嚴(yán)重影響其預(yù)后，甚至直接危及患者生命。結(jié)締組織疾病本身存在免疫系統(tǒng)的異常以及糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，使得機(jī)體的天然免疫及獲得性免疫功能下降，易導(dǎo)致結(jié)核菌入侵人體后大量繁殖并侵入血管或淋巴管播散到全身各個(gè)器官，尤其侵犯到腦膜，病死率則明顯升高。所以，對(duì)此患者結(jié)核感染的及時(shí)有效控制尤其重要。

SLE 患者需長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，但本例患者為慢性HBV 攜帶者，且HBVDNA 載量高，在治療過程中，機(jī)體免疫功能低下，HBV 復(fù)制更加活躍，大量的HBV 攻擊肝細(xì)胞并致肝細(xì)胞大片壞死，從而有誘發(fā)肝衰竭的可能。Rossi等［6］報(bào)道，HBsAg 陽(yáng)性患者使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑發(fā)生嚴(yán)重肝損傷或重癥肝炎的發(fā)生率為20% ～50%，預(yù)防使用抗病毒治療者可預(yù)防肝炎病毒再激活導(dǎo)致的肝損傷發(fā)生。因此我們必須采取快速有效的抗病毒治療方案，為SLE 當(dāng)前及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療解除后顧之憂。另外值得注意的是，HBV-DNA 陽(yáng)性患者病毒復(fù)制活躍，抗結(jié)核治療后肝損害發(fā)生率更高。徐風(fēng)等［7］對(duì)268 例肺結(jié)核合并HBV 血清標(biāo)記物陽(yáng)性患者抗結(jié)核化療前后進(jìn)行血清HBV-DNA 及肝功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，HBVDNA 陽(yáng)性結(jié)核患者組抗結(jié)核治療后肝損率(95%)明顯高于HBV-DNA 陰性結(jié)核患者組抗結(jié)核治療后肝損率(10%)，其中HBV-DNA 陽(yáng)性結(jié)核患者組有4 例均死于肝衰竭。故結(jié)核藥物的使用極有可能成為本例患者出現(xiàn)肝臟損害甚至肝衰竭的主要誘發(fā)因素，權(quán)衡血行播散型肺結(jié)核的兇險(xiǎn)，與家屬充分溝通后使用抗結(jié)核藥物，同時(shí)聯(lián)合抗病毒治療，并密切監(jiān)測(cè)肝功。此外，在抗結(jié)核治療期間患者出現(xiàn)皮疹增多的現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外均有結(jié)核藥物引起剝脫性皮炎的報(bào)道，此時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，并與其SLE 本身所致皮疹鑒別，以便做出正確的診療思路及治療方案。

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