1例先天性心臟病室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理

董凱艷 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州434020）

肺動(dòng)脈高壓是指由各種原因引起的肺血管床結(jié)構(gòu)和／或功能的改變，導(dǎo)致以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的臨床綜合征。在靜息狀態(tài)下成人肺動(dòng)脈收縮壓正常值為18～25mmHg，平均壓為12～16mmHg，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓分別超過(guò)30和20mmHg即為肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)肺動(dòng)脈壓力值可以將肺動(dòng)脈高壓分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)。我院2012年11月收治1位先天性心臟病、室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓 （重度）的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病 例

患者男，20歲?；颊叨嗄昵耙蝮w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，兒時(shí)易感冒發(fā)燒，4歲后好轉(zhuǎn)，2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，約20ml，治療后好轉(zhuǎn)，患者現(xiàn)無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱及呼吸困難?；顒?dòng)后口唇發(fā)紺，于亞洲心臟病醫(yī)院就診，行心臟彩超檢查提示：先天性心臟病、室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓 （重度）?；颊哂诒Ｊ刂委煱朐潞笕胛以?，2012年11月17日門診以先天性心臟病、室間隔缺損收治。完善相關(guān)檢查后于2012年12月2日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后至今恢復(fù)順利，既往有青霉素過(guò)敏史。

2 臨床表現(xiàn)

肺動(dòng)脈高壓患者早期無(wú)明顯的、特異性的癥狀，臨床早期診斷困難。最早的癥狀為勞力性呼吸困難，其他常見(jiàn)癥狀包括胸痛、咯血、暈厥、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。①呼吸困難：表現(xiàn)為進(jìn)行性活動(dòng)后氣短，伴隨著疲乏和活動(dòng)耐力下降等，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者休息時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難。②胸痛和暈厥。③咯血 （該病人的癥狀）。④其他：左心衰竭的表現(xiàn)為端坐呼吸、咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，夜間睡眠時(shí)保持半臥位，不能平臥，以免下肢浮腫加重，出現(xiàn)腹水或胸水，少數(shù)患者出現(xiàn)心包積液。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

1）避免控制誘發(fā)因素，預(yù)防暈厥的發(fā)生。心臟不能很好的發(fā)揮泵血作用或出現(xiàn)節(jié)律方面的問(wèn)題，或者心率過(guò)快過(guò)慢等神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致暈厥。

2）指導(dǎo)患者堅(jiān)持正確的氧療，缺氧會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)肺動(dòng)脈高壓本身也導(dǎo)致血液中氧含量減少，血中的含氧量降低可加重肺動(dòng)脈高壓。

3）指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，提高活動(dòng)耐力。

4）飲食的指導(dǎo)：①營(yíng)養(yǎng)均衡；②增加蛋白質(zhì)的攝入量；③少食多餐；④低鹽飲食。

5）預(yù)防感冒，做好心理護(hù)理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

合并肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病病人，術(shù)后護(hù)理有一定的難度，許多因素可導(dǎo)致病情惡化，甚至發(fā)生危險(xiǎn)，因此我們要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

1）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。用漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力的變化，維持肺動(dòng)脈平均壓在20～30mmHg。

2）呼吸道的管理 （重點(diǎn)）?；謴?fù)和維護(hù)肺功能，防止肺高壓危象的發(fā)生是術(shù)后病人恢復(fù)的關(guān)鍵。肺泡缺氧是引起肺血管床收縮最重要的因素，因此術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間較其他疾病要長(zhǎng)。重度肺動(dòng)脈高壓的術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞72h，該病人使用呼吸機(jī)輔助通氣120h（5d）。合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：保持呼氣末正壓 （PEEP）4cmH2O，可增加肺泡容量，防止肺不張。

3）有效鎮(zhèn)靜。保持呼吸道通暢有效的鎮(zhèn)靜可以降低病人的應(yīng)激性，常見(jiàn)鎮(zhèn)靜的藥物：力月西、芬太尼、阿端、嗎啡、非那根等。充分鎮(zhèn)靜下及時(shí)清除呼吸道分泌物，增加通氣及氣體交換功能，防止肺不張、肺炎的發(fā)生，吸痰時(shí)要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)缺氧以及肺動(dòng)脈壓力的變化，吸痰時(shí)如肺動(dòng)脈壓力升高應(yīng)立即停止，以免引起肺動(dòng)脈高壓危象。同時(shí)還要注意氣道的濕化，防止氣道內(nèi)分泌物沉積，形成痰痂，影響通氣供氧。

4）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)達(dá)到適宜的血?dú)庵笜?biāo)。當(dāng)PO2＜50mmHg時(shí)肺血管阻力迅速增加，H＋升高也加重缺氧性肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓波動(dòng)。術(shù)后適度的過(guò)度通氣能提高PO2，減低PCO2。術(shù)后應(yīng)每2～4h查血?dú)獠⒈３諴CO2為30～35mmHg，必要時(shí)可根據(jù)病情變化隨時(shí)復(fù)查血?dú)狻?/p>

4 小 結(jié)

右心導(dǎo)管檢查是確定肺動(dòng)脈高壓程度的金標(biāo)準(zhǔn)?；謴?fù)和維護(hù)肺功能，防止肺高壓危象的發(fā)生是術(shù)后病人恢復(fù)的關(guān)鍵。肺泡缺氧是引起肺血管床收縮最重要的因素，因此術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間較其他疾病要長(zhǎng)。指導(dǎo)患者堅(jiān)持正確的氧療，缺氧會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)肺動(dòng)脈高壓本身也導(dǎo)致血液中氧含量減少，血中的含氧量降低可加重肺動(dòng)脈高壓。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及高營(yíng)養(yǎng)飲食的攝入，可促進(jìn)康復(fù)。