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    經(jīng)方在糖尿病及其并發(fā)癥中的應(yīng)用

    2013-03-31 02:29:18王興華
    關(guān)鍵詞:白虎經(jīng)方人參

    孫 霞,王興華

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室,江蘇南京210029)

    經(jīng)方在糖尿病及其并發(fā)癥中的應(yīng)用

    孫 霞1,王興華2*

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室,江蘇南京210029)

    經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥的研究側(cè)重于白虎湯、桃仁承氣湯、小柴胡湯證、黃芪桂枝五物湯等,臨床觀察在調(diào)脂、改善血液循環(huán)、提高胰島敏感性等方面有著良好作用,并可增加患者體質(zhì),提高免疫力,對(duì)合并癥的預(yù)防與協(xié)同治療有積極意義。但目前的研究多側(cè)重于某一側(cè)面,或者局限在某幾個(gè)方證,只是停留在對(duì)癥狀的改善及某些指標(biāo)的觀察上,缺乏病因、病理、功能檢查等系統(tǒng)的現(xiàn)代研究,對(duì)于某些機(jī)制闡述不明,缺乏大樣本多中心研究。提高臨床療效并闡明作用機(jī)理,擴(kuò)大經(jīng)方研究范圍將是今后面臨的艱巨任務(wù)。

    糖尿??;經(jīng)方;辨證論治;白虎加人參湯;腎氣丸;桃仁承氣湯

    糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇,最早載于《素問(wèn)·奇病論》曰:“帝曰:有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也;此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上逆,轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭,除陳氣也”。張仲景最早提出“消渴”病名,經(jīng)方則是張仲景《傷寒論》《金匱要略》之方劑也,傷寒學(xué)家劉渡舟認(rèn)為《傷寒雜病論》之方來(lái)自殷商時(shí)代伊尹所著的《湯液經(jīng)法》,其上而又源于《神農(nóng)本草經(jīng)》及《桐群采藥錄》,并把方證有機(jī)地結(jié)合在一起。早在南北朝時(shí)期,陶弘景稱仲景方“最為眾方之祖”。成無(wú)己謂:“唯仲景之方,最為醫(yī)方之祖”。故對(duì)張仲景《傷寒論》《金匱要略》所載方劑尊稱為經(jīng)方。其中包括《傷寒論》中113方,及《金匱要略》中205方。近年來(lái)運(yùn)用經(jīng)方在治療糖尿病及其并發(fā)癥中的運(yùn)用,越來(lái)越引起醫(yī)家們的重視,現(xiàn)就近年來(lái)研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。

    1 經(jīng)方對(duì)糖尿病本病的治療

    1.1 辨證論治 古代往往分為上、中、下三消進(jìn)行辨證論治,并提出主要病機(jī)為“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”,社會(huì)日益更新,環(huán)境變化多端,今人發(fā)病表現(xiàn)形式以及疾病的進(jìn)展與古代頗有差異,病機(jī)則變幻莫端。仝小林[1]教授提出糖尿病形成和發(fā)展分“郁、熱、虛、損”,4個(gè)階段,并提出不同的階段應(yīng)當(dāng)辨證使用經(jīng)方,“郁”:病位在胃,今人過(guò)食肥美,谷氣難消,日久食郁,化熱則成熱郁;久坐氣血運(yùn)行不暢,成氣郁、血郁;食郁傷脾則濕痰,形成六郁。重在消導(dǎo),清理腸胃。代表方:胃郁用半夏瀉心湯,腸郁用承氣類,肝郁用四逆散。“熱”:胃熱用白虎湯,肝熱用大柴胡湯,腸熱為主:實(shí)熱用承氣類,癥以大便干結(jié)難下為辨證要點(diǎn);濕熱用葛根芩連湯,癥見(jiàn)大便臭穢,黏滯不爽;熱毒用大黃黃連瀉心湯。“虛”:脾虛胃熱為主半夏瀉心湯;氣陰兩虛為主麥門冬湯。“損”:脈絡(luò)損傷是糖尿病的最終歸宿,瘀是其根本。重點(diǎn)是活血化瘀通絡(luò)。代表方:抵當(dāng)丸、大黃蟲(chóng)丸。劉世榮[2]治療證屬熱盛化燥型用加味玉女煎以清熱養(yǎng)陰。

    熊曼琪[3]教授治療糖尿病初發(fā)者或血糖控制不佳時(shí),常用白虎加人參湯清熱瀉火潤(rùn)燥,益氣生津止渴。方用石膏、知母寒涼苦寒清泄胃熱為主藥,并常加天花粉、葛根、生地黃、玄參等清熱滋陰涼血活血之品,取得良效。并提出“瘀熱互結(jié)”是Ⅱ型糖尿病主要病機(jī)之一。臨床以便干、便秘,以及口唇紫暗,邊有瘀斑,舌下靜脈青紫,脈沉而澀為辨證要點(diǎn),治用桃核承氣湯,以桃仁活血化瘀,桂枝通經(jīng)活血,大黃、芒硝、甘草,即調(diào)胃承氣湯,攻下陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié),共奏瀉熱通下,逐瘀活血之功。臨證加減滋陰潤(rùn)腸活血之品,既可除“三多”之癥及便秘之苦,又可正對(duì)陰虛燥熱之病機(jī)。治療糖尿病患者188例,總有效率80%,并觀察到有明顯降脂,改善微循環(huán)及臨床癥狀的作用[4]。《金匱要略》消渴病篇亦有:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之”,葉天士云:“三消一證,不越陰虧陽(yáng)亢,津涸熱淫而已?!庇纱丝梢?jiàn)消渴病機(jī)為陰虛燥熱,滋陰治本,清熱治標(biāo)。

    1.2 方證論治 朱章志等[5]治療糖尿病常用方證為:白虎加人參湯、腎氣丸、真武湯。

    1.2.1 白虎加人參湯 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》云:“若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之”。臨床以口渴引飲為辨證要點(diǎn)。李偉令等[6]認(rèn)為白虎湯清胃熱與人參益氣健脾生津相伍,恰合仲景“趺陽(yáng)脈數(shù),胃中有熱,即消谷引食,大便必堅(jiān),小便即數(shù)”之胃熱氣盛之病機(jī),其中生石膏辛甘大寒,既可清陽(yáng)明之內(nèi)熱,又能滋養(yǎng)肺陰之效,與少陰腎經(jīng)之知母相配,可瀉無(wú)根之腎火,知母之辛苦寒涼,下則潤(rùn)腎燥以滋陰,上則清肺金而瀉火;粳米生胃津益胃氣;甘草和胃養(yǎng)陰;人參益氣生津協(xié)同白虎諸藥化其燥熱,益氣生津,邪熱自可頓消,消渴得瘥。鄭家鏗等[7]觀察白虎人參湯加減能降低糖尿病大鼠血糖,改善消渴癥狀,可提高糖尿病大鼠lgM含量,提高糖尿病大鼠的體液免疫功能。

    1.2.2 腎氣丸 《金匱要略》:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”。消渴日久,陰虛火旺,陰損及陽(yáng),下元虛衰,陽(yáng)痿遺精,下體畏寒,夜間多尿,腰酸細(xì)軟,小便不利或頻數(shù),頭暈耳鳴;命門火衰,火不生土,脾胃虛寒,中焦虛寒,飲食無(wú)味,日漸消瘦;方中生地黃、山茱萸補(bǔ)益腎陰,統(tǒng)攝精氣;山藥、茯苓健脾滲濕,澤瀉泄腎水邪,牡丹皮清肝膽之火,桂枝、附子溫補(bǔ)命門之火,臨床以腰酸腳軟,肢體畏寒,少腹拘急,小便不利,少氣懶言,語(yǔ)聲低微,四肢乏力,舌淡苔白,脈沉而弱等為辨證要點(diǎn)。

    1.2.3 真武湯 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》“少陰病,……腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利……真武湯主之?!薄妒?jì)總錄》云:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開(kāi)闔不利?!北咀C以形寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸軟,全身浮腫,頭暈心悸,小便不利,舌淡苔白或白滑,脈沉遲弱為主。方用附子為君藥,以溫心腎之陽(yáng),既助腎陽(yáng)氣化,又助心陽(yáng)溫煦,白術(shù)輸轉(zhuǎn)脾津,恢復(fù)脾運(yùn),生姜宣肺氣以啟水之上源,白芍柔肝調(diào)理肝的疏泄,使五臟功能重歸協(xié)調(diào)而津液運(yùn)行暢通。用茯苓滲其已停之濕,諸藥合用共治陽(yáng)虛氣化不行引起的水液失調(diào)。糖尿病日久,陰損及陽(yáng),導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰,腎為氣之根,陽(yáng)虛則溫蒸無(wú)力,水飲內(nèi)停,泛濫周身,正和此方意。姬云海[8]用該方治療糖尿病證屬陽(yáng)虛水泛者50例,總有效率為92%。

    2 經(jīng)方對(duì)糖尿病并發(fā)癥的治療

    2.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變 邊秀娟等[9]觀察加味黃芪桂枝五物湯對(duì)并發(fā)DPN大鼠血清中MDA、GSH含量的影響。結(jié)果顯示加味黃芪桂枝五物湯可降低血清MDA、提高GSH的含量,減輕機(jī)體過(guò)氧化反應(yīng)程度,對(duì)DPN具有一定的防治作用。蘇廣炎[10]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療DPN 21例,總有效率95.24%。提示利用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血之功、化瘀通絡(luò),能擴(kuò)張外周血管,改善微循環(huán),降低血液黏稠度,促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷修復(fù),提高神經(jīng)細(xì)胞血氧供應(yīng)。黃淳康等[11]發(fā)現(xiàn),黃芪可降低早期尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)的檢出,提示其可以作為防治早期DN的有效藥物。

    2.2 糖尿病胃輕癱 彭萬(wàn)年[12]運(yùn)用半夏瀉心湯治療本病癥見(jiàn)胃脘滿、嘔逆腸鳴者;辨證但見(jiàn)心下痞、干嘔、腸鳴下利者即可,糖尿病自主神經(jīng)病變多腹脹腹瀉交替,與此不謀而合;方中半夏、干姜辛溫除寒和胃止嘔;黃連、黃芩苦寒泄熱除熱清腸燥濕;人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣,合而辛溫止嘔,清腸燥濕。仝小林[13]用大柴胡湯加減治療本病證屬肝胃郁熱者而取效,王巧云[14]則從脾虛肝旺、中焦氣機(jī)郁滯人手,以加味四逆散治之。

    2.3 糖尿病腎病 李樂(lè)梅[15]認(rèn)為糖尿病腎病是由氣陰兩虛,水、熱、瘀3邪內(nèi)結(jié),使本病遷延難愈,用益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥,活血利水消腫的豬苓湯加減,并配合常規(guī)西藥,治療糖尿病腎病30例,總有效率90%,表明豬苓湯加減對(duì)DN病人有調(diào)整糖脂代謝、減少蛋白尿、改善腎功能和血液流變學(xué)狀態(tài),延緩腎功能減退進(jìn)程的作用。李世云等[16]在一般飲食控制及降糖、ACEI類降壓治療基礎(chǔ)上加用利百苓膠囊(五苓散)對(duì)早期糖尿病腎病水腫進(jìn)行治療,總有效率達(dá)85%。陳志剛[17]觀察瓜蔞瞿麥丸(天花粉、炮附子、山藥、瞿麥、茯苓)治療DN 30例,治療組給予常規(guī)西醫(yī)治療加服瓜蔞瞿麥丸,對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療,觀察2個(gè)月,結(jié)果治療組24h UAER明顯降低,優(yōu)于對(duì)照組。何澤[18]認(rèn)為糖尿病腎病病位在腎;病性為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜;病機(jī)要點(diǎn)為毒損腎絡(luò);病機(jī)轉(zhuǎn)變由脾腎陽(yáng)虛,漸至氣陰兩虛;以祛毒外出、宿邪緩攻為原則。其采用解毒通絡(luò)保腎為大法,對(duì)于兼夾證如濕熱,濁毒、血瘀等隨癥加減。用藥基本思路以真武湯、實(shí)脾飲合小承氣湯加減。

    3 總結(jié)

    目前,經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥的研究側(cè)重于白虎湯、桃仁承氣湯、小柴胡湯證、黃芪桂枝五物湯等,臨床觀察在調(diào)脂、改善血液循環(huán)方面、提高胰島敏感性等有著良好作用,并可增加患者體質(zhì),提高免疫力,對(duì)合并癥的預(yù)防與協(xié)同治療有積極意義。目前研究多側(cè)重于某一側(cè)面,或者局限在某幾個(gè)方證,只是停留在癥狀的改善及某些指標(biāo)的觀察上,缺乏病因、病理、功能檢查等系統(tǒng)的現(xiàn)代研究,對(duì)于某些機(jī)制闡述不明,缺乏大樣本多中心研究,各家研究零散不能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。提高臨床療效并闡明作用機(jī)理,擴(kuò)大經(jīng)方研究范圍將是今后面臨的艱巨任務(wù)。

    [1]仝小林,張昆,段軍.經(jīng)方在糖尿病治療中的運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志,2002,43(11):868-870.

    [2]劉世榮.糖尿病辨證論治探討:附120例病歷小結(jié)[J].浙江中醫(yī)雜志,1999(10):442.

    [3]汪棟材,朱章志,蔡文就.熊曼琪運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),2000,15(5):42-44.

    [4]熊曼琪.桃核承氣湯加減治療糖尿病188例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1992(2):12.

    [5]朱章志,唐咸玉.經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥研究述評(píng)述[J].新中醫(yī),2006,38(11):10-11.

    [6]李偉令,王興華.白虎加人參湯在糖尿病中的應(yīng)用[J].甘肅中醫(yī)[J],2006,19(9):7-8.

    [7]鄭家鏗,戴錦成,楊竣聯(lián),等.人參白虎湯加減方對(duì)糖尿病大鼠血糖及免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,11(1):40-43.

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    [9]邊秀娟,王興華.加味黃芪桂枝五物湯對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變模型大鼠血清MDA、GSH水平的影響[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,34(1):78-79.

    [10]蘇廣炎.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變21例療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(2):169-170.

    [11]黃淳康,黃愛(ài)梅.黃芪注射液對(duì)早期糖尿病腎病腎臟功能的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(6):412-413.

    [12]彭萬(wàn)年.經(jīng)方治療糖尿病胃輕癱的體會(huì)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,18(4):318-319,320.

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    [17]陳志剛.瓜蔞瞿麥丸治療糖尿病腎病蛋白尿的臨床觀察[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(1):92.

    [18]何澤.解毒通絡(luò)保腎法治療糖尿病腎病驗(yàn)案[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,18(8):65.

    R289.5

    A

    1007-4813(2013)02-0353-03

    2012-12-19)

    孫 霞(1981-),女,在讀碩士研究生。研究方向:《傷寒論》辨證論治理論及方藥應(yīng)用研究。

    *

    王興華,教授,博士研究生導(dǎo)師,E-mail:wxh1951@yahoo.com。

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