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    腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療

    2013-03-31 02:29:18南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇南京20046常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科江蘇常州23000
    關(guān)鍵詞:熱凝膠原酶臭氧

    李 冰,張 曦(.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京20046;2.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,江蘇常州23000)

    腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療

    李 冰1,張 曦2*(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046;2.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,江蘇常州213000)

    微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥療效確切,創(chuàng)傷小,并能維持脊柱穩(wěn)定性。目前,臭氧療法、膠原酶降解技術(shù)、射頻熱凝靶點治療及顯微鏡、內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)、通道輔助系統(tǒng)、經(jīng)皮穿刺技術(shù)等已在臨床廣泛應(yīng)用。如能合理組合,可減輕患者創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥,更能保護脊柱穩(wěn)定性,減少患者痛苦,使病情得以迅速恢復(fù)。微創(chuàng)技術(shù)有著嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌癥,臨床必須掌握各種微創(chuàng)手術(shù)的原理及手術(shù)技能,權(quán)衡利弊。

    腰椎間盤突出癥;微創(chuàng);臭氧;膠原酶;射頻熱凝靶點;經(jīng)皮穿刺技術(shù)

    腰椎間盤突出癥(LDH)是由于椎間盤退行性變性,或由于纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一組綜合征。近年來,隨著椎間盤及脊柱力學(xué)的研究發(fā)展,治療藥物及器械不斷更新?lián)Q代,腰椎病變的診斷、分類也更準(zhǔn)確。腰椎間盤病變的治療也在朝著減少創(chuàng)傷,保護脊柱穩(wěn)定性的微創(chuàng)治療方向發(fā)展。

    1 臭氧治療

    臭氧是一種強氧化劑,到達(dá)一定濃度能夠破壞髓核結(jié)構(gòu),從而達(dá)到使髓核體積縮小、固縮髓核的作用。蒲春明等[1]采用臭氧消融治療LDH 255例,結(jié)果顯示膨出型和突出型的優(yōu)良率達(dá)到92%以上。脫出型與鈣化型療效表現(xiàn)為較低與無效,與其椎間盤髓核脫水變性有明顯關(guān)系,故臭氧對其無明顯效果。由于臭氧為強氧化劑,甲狀腺功能亢進(jìn)或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應(yīng)列為相對禁忌。

    2 膠原酶降解技術(shù)

    膠原酶通過水解膠原蛋白纖維,將膠原分子水解為多個片段,并最終降解為氨基酸并被吸收,同時對炎性介質(zhì)的活性有明顯抑制作用。陳黔等[2]認(rèn)為膠原酶化學(xué)溶解術(shù)一方面是通過降解膠原蛋白縮小椎間盤的體積,達(dá)到解除神經(jīng)根的機械壓迫的作用,同時抑制炎性物質(zhì)磷脂酶A2的活性,起到緩解臨床癥狀的效果;另一方面還發(fā)現(xiàn)其與阻斷由椎間盤組織引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。蔣煜青等[3]認(rèn)為膠原酶臭氧結(jié)合組在治療腰椎間盤突出癥中,兩者在作用機理與對應(yīng)底物上具有良好的協(xié)同作用,在術(shù)后療效及術(shù)后疼痛反應(yīng)上有明顯的療效,可以作為首選方案。

    3 射頻熱凝靶點治療技術(shù)

    射頻熱凝靶點治療技術(shù)[4]是直接使致病的髓核變性、凝固、收縮、減少體積的一種技術(shù)。一方面能夠解除椎間盤對神經(jīng)根的壓迫,保護正常組織免受損傷;另一方面對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫及椎管內(nèi)炎癥通過電熱成形治療,起到良好的治療效果。周伶等[5]認(rèn)為經(jīng)射頻熱凝靶點消融術(shù)治療后,其術(shù)后VAS分值明顯低于術(shù)前熱凝效應(yīng),同時認(rèn)為熱凝效應(yīng)還有利于炎癥因子、致痛因子、竇椎神經(jīng)痛覺感受器的滅活和水腫的消除。

    4 顯微鏡、內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)及通道輔助系統(tǒng)

    4.1 后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(MED) 是在傳統(tǒng)的后路椎板間開窗髓核摘除的技術(shù)基礎(chǔ)上將脊柱手術(shù)微創(chuàng)化和內(nèi)窺鏡化。與常規(guī)手術(shù)相比,其具有術(shù)中出血量少、下床活動時間早、住院時間短等優(yōu)點[6]。Perez-CruetM J等[7]對150例LDH患者采用MED手術(shù)方式治療發(fā)現(xiàn),術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到94%。30例患者的手術(shù)時間減少到75min,平均住院137.7h,平均17d恢復(fù)正常工作及生活。

    4.2 MAST QUADRANT微創(chuàng)系統(tǒng) 適應(yīng)證廣,手術(shù)切口小,在不延長手術(shù)時間的情況下達(dá)到了與傳統(tǒng)手術(shù)相同的治療效果[8],更有創(chuàng)傷小、出血量少及患者痛苦少等微創(chuàng)優(yōu)點,并減少手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性的破壞,避免脊柱失穩(wěn),減少術(shù)后殘留腰腿神經(jīng)痛等并發(fā)癥的發(fā)生。王貴清等[9]認(rèn)為應(yīng)用Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥,在手術(shù)時間、臨床效果方面與傳統(tǒng)組相比無統(tǒng)計學(xué)意義,但在切口長度和術(shù)中出血量方面,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。滕海軍等[10]認(rèn)為Quadrant通道下治療腰椎間盤突出癥與MED手術(shù)比較,VAS疼痛目測評分法術(shù)前術(shù)后比較有統(tǒng)計學(xué)意義,療效相近,可縮短手術(shù)時間,適應(yīng)證更廣。

    4.3 Pipeline脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng) 是Depuy公司設(shè)計的一種微創(chuàng)可調(diào)節(jié)撐開器,它是為了后路腰椎減壓和后路腰椎融合手術(shù)設(shè)計的。具有多向撐開,微距調(diào)節(jié),可伸縮式插片體內(nèi)調(diào)節(jié)等優(yōu)點,在微創(chuàng)的條件下可進(jìn)行直視下椎間盤摘除手術(shù),能減小的創(chuàng)傷,加快恢復(fù)時間,但目前此技術(shù)國內(nèi)尚未普及。

    5 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

    5.1 經(jīng)皮椎間盤髓核切除術(shù)(PLD) 其原理是通過改進(jìn)經(jīng)皮穿刺技術(shù),在纖維環(huán)上鉆孔、開窗,摘除部分髓核,使突出椎間盤的部分得以回納,從而減輕對神經(jīng)根的壓迫。曾明軍等[11]在PLD中期療效及并發(fā)癥的防治中發(fā)現(xiàn),術(shù)后PLD有效率:術(shù)后6個月及3年分別達(dá)到92%、86.7%。但術(shù)后并發(fā)癥穿刺點血腫及后腰背部疼痛也分別達(dá)到2.4%(2/83)、3.6%(3/83)。

    5.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD) 是1998年Anthony Yeung研制并運用于臨床的第3代脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng),其特點是采用由內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織。何升華等[12]認(rèn)為PELD治療經(jīng)保守治療無效的LDH,其術(shù)后VAS評分,術(shù)后ODI指數(shù)與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率達(dá)92.25%。

    5.3 經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)(PLDD) 是通過激光脈沖照射,使髓核組織汽化吸收,達(dá)到降低椎間盤內(nèi)的壓力,回縮髓核組織,解除對神經(jīng)根的壓迫作用。簡小同等[13]采用半導(dǎo)體激光對169例LDH患者進(jìn)行治療,隨訪4~24個月,總有效率72.5%。謝河秋[14]采用此技術(shù)治療86例腰椎間盤突出患者,采用Williams療效評定標(biāo)準(zhǔn),治療優(yōu)良率達(dá)84.9%。

    5.4 經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)(Necleoplasty) 是應(yīng)用等離子體消融(Coblation),將熱凝與消融相結(jié)合以去除部分髓核的技術(shù)。是利用低溫等離子體消融技術(shù)實時汽化椎間盤的部分髓核組織,減小髓核體積,達(dá)到減壓治療目的。祝國華等[15]對104例腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)治療,進(jìn)行療效隨訪觀察分析,其有效率94.3%,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥為0,術(shù)后ODI、JOA與術(shù)前比較明顯改善。

    6 結(jié)語

    微創(chuàng)技術(shù)在治療LDH方面已取得很大的進(jìn)展,尤其是將不同的微創(chuàng)技術(shù)合理運用組合,不僅能減輕患者的創(chuàng)傷,減少術(shù)后的并發(fā)癥,更能保護脊柱的穩(wěn)定性,減少患者的痛苦,使病情得以迅速恢復(fù)。但我們在傳統(tǒng)后路開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)運用時也要加以權(quán)衡,不可盲目追求微創(chuàng)手術(shù)帶來的顯著優(yōu)勢,在現(xiàn)階段的醫(yī)療狀態(tài)下,傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)仍占主導(dǎo)地位,二者之間應(yīng)該是相互補充,各取所長,要根據(jù)臨床不同情況選擇不同的治療方法。尤其在微創(chuàng)技術(shù)這一方面,因為其有著嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌癥,術(shù)者不僅需要豐富的臨床經(jīng)驗,而且需要嚴(yán)格掌握各種不同微創(chuàng)手術(shù)的原理及手術(shù)技能,對患者采取針對性的治療方案,才能取得更好的療效。

    [1]蒲春明,王家文,蒙蒙.改良臭氧消融治療腰椎間盤突出癥255例效果觀察[J].臨床誤診誤治,2009,22(5):23-24.

    [2]陳黔,王大壽,劉蘭,等.椎間盤膠原酶溶解術(shù)后血清免疫球蛋白的相關(guān)研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,46(6):644.

    [3]蔣煜青,諶業(yè)光,余慶陽,等.膠原酶臭氧不同介入方法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2010,18(2):18-20.

    [4]寇久社,鄭剛,馮宏武,等.射頻熱凝靶點治療腰椎間盤突出癥116例[J].頸腰痛雜志,2007,28(5):405-406.

    [5]周伶,李榮春.射頻熱凝靶點消融術(shù)在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(6):383-384.

    [6]錢久榮,華錦明.微創(chuàng)與椎板開窗技術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(100):3431-3433.

    [7]Perez-cruetM J,F(xiàn)oley K T,Lsaacs R E,et al.Microendoscopic lumbar discectomy:technical note[J].Neurosurgery,2002,51(5):129-136.

    [8]湯勇智,王貴清,蔡顯義,等.Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2011,19(19):1609-1611.

    [9]王貴清,蔡顯義,湯勇智,等.應(yīng)用Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(2):267-268.

    [10]滕海軍,王亮,郭志良,等.Quadrant通道下與椎間盤鏡下治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的比較分析[J].中國矯形外科雜志,2010,18(19):1651-1653.

    [11]曾明軍,朱立新,劉成龍.經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的中期療效及并發(fā)癥的防治[J].頸腰痛雜志,2011,32(3):195-196.

    [12]何升華,彭俊宇,趙祥.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效觀[J].中國骨傷,2011,24(1):72-74.

    [13]簡小同,鄭斌,黃禮軍,等.經(jīng)皮穿刺激光腰椎間盤減壓術(shù)的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(11):55-56.

    [14]謝河秋.經(jīng)皮椎間盤激光氣化減壓術(shù)治療86例腰椎間盤突出癥的臨床體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(18):96.

    [15]祝國華,盧靖,趙采花,等.經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].頸腰痛雜志,2009,30(2):148-150.

    R681.53

    B

    1007-4813(2013)02-0329-02

    2012-06-06)

    李 冰(1985-),男,碩士研究生。研究方向:中醫(yī)骨傷科學(xué)。

    *

    張 曦,主任醫(yī)師,E-mail:gkax@163.com。

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