右美托咪定對(duì)全麻拔管誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)的影響

溫榮榮 滕金亮

全麻拔管期是整個(gè)麻醉過程中風(fēng)險(xiǎn)較大的一段時(shí)間，氣管拔管可使交感神經(jīng)興奮、腎上腺素能神經(jīng)興奮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，三者使兒茶酚胺分泌增多導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，從而加重對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。完善的麻醉拔管期要求生命體征平穩(wěn)，患者感覺舒適。目前國(guó)內(nèi)尚缺少右美托咪定對(duì)氣管拔管期間QT間期延長(zhǎng)的臨床研究，有待于臨床積極的探索。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)全麻氣管拔管時(shí)QT間期的影響，為其臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010年12月至2012年6月全麻下行上腹部手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男44例，女36例;年齡18～65歲;體重(57.5 ±7.7)kg;術(shù)前心、腦、肺、肝、腎功能無異常;無電解質(zhì)紊亂;既往無神經(jīng)肌肉病變史、長(zhǎng)期服用精神類藥物史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及獲得患者家屬的知情同意，取擇期擬于全麻下行上腹部手術(shù)患者80例。所有患者于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，入手術(shù)室后靜脈輸注乳酸鈉林格液10 ml·kg－1·h－1，補(bǔ)充術(shù)前禁食損失量。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入深靜脈導(dǎo)管，便于檢測(cè)血清電解質(zhì)。采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo):靜脈推注芬太尼2 μg/kg和咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，靜脈推注丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，行氣管插管。完成后連接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，麻醉機(jī)設(shè)置:潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12～15次/min，吸呼氣比(I:E)為1∶2，維持氣道壓(Paw)＜20 cm H2O和呼氣末CO2分(PetCO2)35～45 mm Hg，術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)波動(dòng)。采用靜脈維持麻醉，靶控泵輸注瑞芬太尼0.2 g·kg－1·min－1和丙泊酚0.05 mg·kg－1·min－1。術(shù)中以靜脈推注泵持續(xù)推注丙泊酚(2.0 ～5.0 mg·kg－1·h－1)進(jìn)行控制性降壓，定時(shí)追加肌松藥，維持肌松，手術(shù)結(jié)束30 min內(nèi)不能追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束后不給拮抗藥以排除藥物干擾。手術(shù)結(jié)束前10 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，用靜脈推注泵分別推注生理鹽水組(A組)和右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.4 μg·kg－1·h－1)(B組)，由于右美托咪定在國(guó)人體內(nèi)的臨床藥動(dòng)學(xué)和藥代學(xué)的研究較少，本實(shí)驗(yàn)的用藥劑量主要參照Maldonado等［1］在心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用劑量 0.4 μg·kg－1·h－1，推注時(shí)間均為10 min(由一名不參加拔管的麻醉醫(yī)生抽取，并做記錄，待試驗(yàn)結(jié)束時(shí)告知拔管醫(yī)生)，如患者在圍術(shù)期出現(xiàn)心率緩慢或血壓下降且達(dá)到干預(yù)條件，分別給予阿托品或麻黃素進(jìn)行處理，此病例則排除出本次研究，以確?；颊甙踩?。

1.2.2 觀察指標(biāo)及監(jiān)測(cè):觀察2組注入右美托嘧啶和0.9%氯化鈉溶液前(T1)、注入右美托嘧啶和0.9%氯化鈉溶液后1(T2)、5(T3)、10 min(T4)及拔管后(T5)的 HR、MAP 值，并連續(xù)記錄標(biāo)準(zhǔn)V3導(dǎo)聯(lián)心電圖(V3導(dǎo)聯(lián)是測(cè)量QTc值的最佳導(dǎo)聯(lián)［2］)，測(cè)定血清電解質(zhì)。校正的QT間期(QTC)=實(shí)測(cè)QT間期 ×RR 1/3［3］;觀察蘇醒時(shí)間(停丙泊酚 BIS＞80)、氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間(停用肌松藥到氣管拔除)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間的校正的QT值、HR、MAP分別均運(yùn)用單因素方差分析，當(dāng)方差分析結(jié)果有顯著性差異時(shí)，進(jìn)一步應(yīng)用q檢驗(yàn)做兩兩比較，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者的年齡、性別比、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即Dex(B組)不影響患者的術(shù)后清醒，術(shù)后隨訪患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。見表1。

表1 2組患者的一般情況及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較n=40，±s

表1 2組患者的一般情況及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較n=40，±s

注:蘇醒時(shí)間不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)M(P25～P75)表示

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2.2 2組不同時(shí)段電解質(zhì)比較 2組患者各時(shí)段電解質(zhì)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)段鉀離子濃度、鎂離子濃度比較n=40，mmol/L，±s

表2 2組患者不同時(shí)段鉀離子濃度、鎂離子濃度比較n=40，mmol/L，±s

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2.3 2組不同時(shí)段MAP、HR及QTc值比較 與A組比較，B組在T3～T5時(shí)段QT間期明顯縮短(P＜0.05)，MAP和 HR在T3～T5時(shí)段顯著降低;B組T3～T5時(shí)段與A組比較QT間期、MAP和HR較平穩(wěn)。A組QT間期在T3～T5時(shí)段與T1比顯著延長(zhǎng)，MAP和HR在T3～T5時(shí)段與T2比變化較大(P＜0.05)。見表 3、4。

表3 2組患者不同時(shí)段MAP、HR比較n=40，±s

表3 2組患者不同時(shí)段MAP、HR比較n=40，±s

注:T1比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與T3比較，△P ＜0.01;與 A 組比較，☆P ＜0.05

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表4 2組患者不同時(shí)段QTc值n=40，ms，±s

表4 2組患者不同時(shí)段QTc值n=40，ms，±s

注:與 T1比較，*P ＜0.01;與 A 組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

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3 討論

全麻拔管期在圍術(shù)期中危險(xiǎn)較高的時(shí)期，在此期間麻醉藥物對(duì)機(jī)體的抑制作用減少，氣管拔管的刺激可致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎上腺素能神經(jīng)興奮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)兒茶酚胺分泌增加，患者的循環(huán)系統(tǒng)變化劇烈，導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。臨床研究表明，QT間期即使在正常范圍內(nèi)的延長(zhǎng)，也會(huì)增大心血管疾病的患病率和病死率［4，5］，因此拔管期誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)是非常危險(xiǎn)的。QT間期的改變與心率的變化及電解質(zhì)的改變是密不可分的。圍拔管期劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化將會(huì)產(chǎn)生許多不良影響，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，也不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。故多在圍拔管期應(yīng)用多種藥物來抑制拔管反應(yīng)，但都未達(dá)到滿意的效果。在臨床上抑制拔管期反應(yīng)的研究也從未停止，如何尋找到一種安全完善的藥物組合一直困擾著麻醉醫(yī)師。

右美托咪定主要作用于腦和脊髓的α2-AR，可抑制神經(jīng)元放電及交感神經(jīng)活動(dòng)［6］。本資料顯示，全麻患者拔管時(shí)QT間期是延長(zhǎng)的，但均在正常范圍內(nèi);在拔管前給予右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1可預(yù)防 QT 間期的延長(zhǎng)。有研究表明，芬太尼、丙泊酚和維庫(kù)溴銨對(duì)QT間期無明顯影響［7，8］，瑞芬太尼對(duì)QT間期也未發(fā)現(xiàn)改變;因此本研究選擇上述常規(guī)復(fù)合麻醉方法。電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)獲得性長(zhǎng)QT綜合征，K+和Mg2+降低均可影響2、3期復(fù)極的內(nèi)外向電流，導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道低血鉀可引起QT間期的延長(zhǎng)［9］。因而測(cè)定血清電解質(zhì)，維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)可有效防止QT間期延長(zhǎng)。本研究顯示兩組患者在拔管過程中鉀離子濃度和鎂離子濃度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定抑制QT間期的延長(zhǎng)與血清電解質(zhì)無關(guān)。本結(jié)果顯示，B組在T3～T5時(shí)段QT間期明顯縮短，MAP和HR在T3～T5時(shí)段顯著降低。然而，在注射右美托咪定1 min后QT間期與注藥前比較無變化，說明右美托咪定本身不縮短QT間期，而是通過抑制或消除氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，間接起到縮短QT間期的作用。其機(jī)制可能為:(1)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2-腎上腺素受體興奮抑制了去甲腎上腺素的釋放;(2)直接作用于血管平滑肌的α2-腎上腺素受體，使外周血管舒張，改變血流動(dòng)力學(xué);(3)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，減慢HR且適度降低血壓，使循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，維持心肌氧供需平衡;更詳細(xì)機(jī)制尚有待進(jìn)一步探討。本研究中兩組患者雖然都未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常但麻醉拔管期間靜脈注射右美托咪定抑制氣管拔管誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)是有臨床意義的，值得推廣應(yīng)用。本文也證實(shí)了此劑量下的右美托咪定不延長(zhǎng)拔管時(shí)間，容易喚醒［10］。

綜上所述，麻醉拔管前10 min靜脈注射右美托咪定0.4 μg·kg－1·h－1后可有效抑制全麻氣管拔誘發(fā) QT 間期延長(zhǎng)，維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，有助于預(yù)防心律失常的發(fā)生，同時(shí)拔管時(shí)患者容易喚醒無不適感，減少了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者圍拔管期的安全。

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