社區(qū)早期糖尿病腎病患者強(qiáng)化血糖控制研究*

周曉燕　薛慧娟　郁靜華　祝捷

（上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上海　200331）

近年來，我國糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）發(fā)病呈顯著上升趨勢，糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）是DM最常見的、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，已成為終末期腎病的主要原因之一，也是糖尿病患者主要的致死原因。DN早期腎損傷缺乏明顯的臨床表現(xiàn)而不易發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)尿蛋白和腎功能（血清尿素、肌酐）多呈正常，一旦臨床出現(xiàn)蛋白尿和腎功能異常，其腎功能損害已進(jìn)入中晚期，因此對(duì)DN的早期診斷和干預(yù)尤其重要。

蛋白尿是糖尿病腎病的第一個(gè)標(biāo)志性癥狀，早期微量蛋白尿的排出量成為糖尿病腎病早期診斷、病情分期和療效觀察的可靠指標(biāo)[1-2]。尿微量白蛋白(U-mAlb)與肌酐(Ucr)比值(A/Cr)是糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo)[3]，A/Cr值30～300 mg/g即為早期DN[4]。因DN在其發(fā)展的最初階段，尚處于可逆階段，如及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可阻斷或延緩腎病的進(jìn)程，本研究于2011年9月-2012年9月對(duì)社區(qū)160名早期糖尿病腎病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制干預(yù)對(duì)照研究，觀察其A/Cr值的變化。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病門診于2008年起對(duì)DM患者進(jìn)行建檔管理，共管理1 002例2型糖尿病患者。糖尿病診斷根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，2010年1月對(duì)管理的患者進(jìn)行腎病篩查，依據(jù)2007年《美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南》（KDOQI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]篩查出284名早期DN患者（尿A/Cr 30～300 mg/g）。選取年齡45～70歲的患者160名(男72名，女88名），排除其他心肝腎疾病、腫瘤、糖尿病急性并發(fā)癥和急性感染。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為強(qiáng)化組及對(duì)照組各80例，兩組年齡、性別和血脂、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2　研究方法

兩組均按2007年《中國2型糖尿病防治指南》控制飲食、血壓、血脂及血糖。對(duì)兩組患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，給予低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.8 g/（kg·d）。血壓控制在130/80 mmHg以下。降壓藥首選ACEI或ARB類，若血壓控制不理想，加用CCB類、β受體阻滯劑及利尿劑?？刂蒲?，總膽固醇（TC）＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.5 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）＞1.1 mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5 mmoL/L。降脂藥物首選他汀類降脂藥。要求糖化血紅蛋白強(qiáng)化組控制在≤6.0%，對(duì)照組控制在≤7.0%，觀察時(shí)間為1年。

強(qiáng)化組患者每周至少4次進(jìn)行指末血糖測試（包括空腹、餐后2 h血糖），每3個(gè)月進(jìn)行1次靜脈空腹血糖及糖化血紅蛋白測試。每月至少2次進(jìn)行門診隨訪，根據(jù)血糖情況進(jìn)行藥物調(diào)整，要求指末空腹血糖(FBG)≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。每3個(gè)月進(jìn)行一次患者教育，進(jìn)行醫(yī)患互動(dòng)，以提高患者控制血糖的信心，改善患者自我監(jiān)測能力。

對(duì)照組患者每月至少進(jìn)行4次指末血糖測試，要求指末空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。每3個(gè)月進(jìn)行一次靜脈空腹血糖及糖化血紅蛋白測試。每月至少進(jìn)行一次門診隨訪，每半年進(jìn)行一次患者教育。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

編制錄入程序，Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，干預(yù)前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間干預(yù)療效比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1　控制血糖對(duì)血脂的影響

由表1可見，無論是強(qiáng)化組還是對(duì)照組，干預(yù)后TC、TG和LDL-C均有降低，HDL-C有上升，配對(duì)t檢驗(yàn)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間的變化值則差異不明顯，t檢驗(yàn)差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　強(qiáng)化血糖控制對(duì)血脂的影響（mmol/L）

2.2　控制血糖對(duì)血壓的影響

由表2可見，無論是強(qiáng)化組還是對(duì)照組，干預(yù)后SBP和DBP均有減低，配對(duì)t檢驗(yàn)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間的變化值則差異不明顯，t檢驗(yàn)差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　強(qiáng)化血糖控制對(duì)血壓的影響 （mmHg）

2.3　控制血糖對(duì)HbA1c及A/Cr值的影響

由表3可見，無論是強(qiáng)化組還是對(duì)照組，干預(yù)后空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和A/Cr均有減低，配對(duì)t檢驗(yàn)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而強(qiáng)化組的干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，t檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表3　強(qiáng)化血糖控制對(duì)血糖的影響（±s）

表3　強(qiáng)化血糖控制對(duì)血糖的影響（±s）

指標(biāo)　組別　干預(yù)前　干預(yù)后　組內(nèi)比較　組間差值比較FBG(mmol/L)　對(duì)照組　9.74±1.32　7.90±2.00　t =2.98, P =0.003　t =2.11, P=0.036強(qiáng)化組　9.62±1.24　6.80±1.80　t =3.92, P =0.000 HbA1c (%)　對(duì)照組　8.74±1.42　7.54±1.33　t =3.41, P =0.001　t =3.28, P =0.001強(qiáng)化組　8.84±1.37　6.29±1.02　t =4.12, P =0.000 A/Cr（mg/g）　對(duì)照組　113.69±69.88　91.42±60.10　t =2.01, P =0.046　t =2.52, P =0.013強(qiáng)化組　115.25±67.57　74.75±61.99　t =3.18, P =0.002

3　討論

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥。多項(xiàng)研究證明，低蛋白飲食可減緩腎功能的下降進(jìn)程和(或)降低蛋白尿，與非糖尿病患者比較，DN患者的此作用更加明顯。高血壓對(duì)腎臟病變的進(jìn)展有重要影響，一般認(rèn)為，尿微量白蛋白增高的糖尿病腎病患者早期已存在腎小球高濾過狀態(tài)，無論是否合并高血壓，均須進(jìn)行降壓治療，以達(dá)到早期保護(hù)腎功能的作用，同時(shí)應(yīng)積極防治高膽固醇血癥，減少尿蛋白排泄，延緩腎小球硬化的發(fā)展[6]。

大量資料表明，HbAlc越高，糖尿病并發(fā)癥就越嚴(yán)重[7-8]。糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，其病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚、腎小球系膜細(xì)胞基質(zhì)增加、腎小球囊和腎小球系膜細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性肥厚及滲透性增加。慢性持續(xù)性高血糖癥會(huì)導(dǎo)致過高的糖化反應(yīng)和氧化應(yīng)激的形成，致使腎組織細(xì)胞破損、基質(zhì)重構(gòu)、組織纖維化和信號(hào)通路的異常，最終促進(jìn)DN的發(fā)生發(fā)展。DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)）研究表明，HbAlc超出正常值后，每增加1%可使腎臟病變進(jìn)展危險(xiǎn)性增加33.00%，持續(xù)時(shí)間越長，危險(xiǎn)性越大；HbAlc增高時(shí)間越短，則危險(xiǎn)性越低。嚴(yán)格控制血糖可以改善腎小球高濾過率及腎臟增大等早期DN改變，還可減少糖基化終末產(chǎn)物的生成，減輕對(duì)腎臟的損害，延緩DN進(jìn)程及微血管并發(fā)癥的發(fā)生。

微量蛋白尿癥發(fā)生與發(fā)展的危險(xiǎn)性隨著HbA1c的增高而增加[9]。在此次研究中發(fā)現(xiàn)，在早期DN患者中，HbAlc控制水平越低，A/Cr值改善越明顯。因此，對(duì)于早期DN患者，不但要積極控制其飲食、血壓、血脂，更要使其血糖達(dá)標(biāo)，并盡可能降低HbAlc，這對(duì)減少尿蛋白、保護(hù)腎功能、延緩腎衰竭、改善預(yù)后起到及其重要的作用。

[1] Perkins BA, Ficociello LH, Ostrander BE,et al.Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 diabetes[J].J Am Soc Nephrol,2007, 18(4): 1353-1361.

[2] 莊新娟, 田海榮, 李自云, 等.2型糖尿病微量白蛋白尿與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].山西醫(yī)藥雜志, 2010, 39(7):640-641.

[3] 李小明, 陳麗達(dá), 胡漢林.尿微量白蛋白與尿肌酐比值對(duì)糖尿病性腎病的診斷價(jià)值[J].湖北預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2001,12(3): 10-l1．

[4] 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 1054.

[5] Nelson RG, Tuttle KR.The new KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and CKD[J].Blood Purif, 2007, 25(1): 112-114．

[6] 朱亞梅.糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿微量白蛋白檢測對(duì)糖尿病腎病患者的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2012,50(14): 53-54．

[7] 楊玉嬌, 陳志剛.社區(qū)糖尿病一體化管理對(duì)糖化血紅蛋白和血脂的影響研究[J].上海醫(yī)藥.2012, 33(2): 41-43.

[8] 史慶元, 王秋月.不同尿白蛋白排泄率2型糖尿病患者尿白蛋白片段的變化[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 16(5):716-719.

[9] 鐘原勝, 牟紹英.糖化血紅蛋白與尿微量清蛋白聯(lián)合檢測對(duì)早期糖尿病腎病的診斷和監(jiān)測價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2010, 7(3): 199-200.