肋骨骨折的外科治療分析

王義勝

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，在胸部閉合性損傷中占85%，其中第4～7 肋是骨折好發(fā)部位[1]。多根多處肋骨骨折可因胸壁失去支撐產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能障礙，臨床治療比較困難。我院自2003年1月～2011年12月對(duì)53 例多發(fā)性肋骨骨折患者采用切開復(fù)位，分別用鋼絲（或加克氏針）、鋼板及記憶合金肋骨接骨器等固定，取得較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組多發(fā)性肋骨骨折患者53 例，男39 例，女14 例，年齡17～62 歲，平均年齡（41±9）歲。致傷原因：交通傷30 例，高處墜落傷17 例，撞擊傷6 例。其中單側(cè)肋骨骨折34 例，雙側(cè)肋骨骨折19 例，伴有血、氣胸29 例。其中用鋼絲及克氏針固定8 例，鋼板固定9 例，記憶合金肋骨接骨器固定36 例。

1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)切口根據(jù)傷者損傷情況而定，如有嚴(yán)重血?dú)庑匦栝_胸探查者，則取中位肋骨骨折處橫切口；如為單純肋骨骨折者，則取骨折端縱向切口。采用重點(diǎn)固定法，即只固定主要的支撐肋骨。暴露骨折端，清除凝血塊及壞死組織，有嚴(yán)重血?dú)庑卣邉t先行開胸探查，并做相應(yīng)處理。（1）鋼絲及克氏針固定：沿肋骨方向切開各層，充分顯露骨折端，小心剝離骨膜，用克氏針順行法將肋骨骨折端固定，必要時(shí)縛以鋼絲捆扎。（2）骨科鋼板內(nèi)固定：如上處理骨折端后，將其兩端骨膜分別剝離4～5 cm,將骨折端復(fù)位，選4 孔或6孔鋼板固定。（3）記憶合金肋骨接骨器內(nèi)固定：按上述方法充分顯露骨折端后，將其兩端骨膜分別剝離2～3 cm,復(fù)位，將記憶合金接骨板浸泡在冰鹽水中，用撐開鉗將其爪腳撐開，迅速置入復(fù)位好的骨折處，壓鉗固定其爪腳，使之緊抱肋骨。術(shù)后根據(jù)胸膜破損情況決定是否行胸腔閉式引流。

2 結(jié)果

本組35 例患者術(shù)后連枷胸、縱隔擺動(dòng)消失，呼吸狀況明顯改善，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)，無一例發(fā)生肺不張和膿胸，有2 例發(fā)生切口感染，4 例伴發(fā)肺部感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥、抗感染等治療，恢復(fù)良好出院。術(shù)后隨訪3 個(gè)月～1年，經(jīng)復(fù)查胸部X線示鋼絲及克氏針固定的患者中有2 例發(fā)生固定處移位，經(jīng)治療處理畸形愈合，胸壁外觀畸形不明顯。其他患者無再次移位，療效滿意。

3 討論

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷[2]，多根多處肋骨骨折使胸壁軟化，破壞了胸廓運(yùn)動(dòng)的完整性，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，胸壁軟化范圍越大，就越容易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能不全及急性呼吸窘迫綜合征等;加之肺挫傷、胸壁疼痛等引起的低通氣及CO2潴留等，致患者動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，易致肺炎和呼吸循環(huán)功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，所以對(duì)骨折患者采用合適的固定方式非常重要，早期手術(shù)固定可恢復(fù)胸廓的完整性，消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)，減少骨折端對(duì)肋間神經(jīng)、血管和內(nèi)臟的繼發(fā)性損傷。

根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[3]，以下情況適于手術(shù)內(nèi)固定治療：（1）胸壁明顯塌陷、軟化，且患者的全身狀況能耐受麻醉及手術(shù)者；（2）骨折端移位明顯，有肋間神經(jīng)受壓、肺組織嚴(yán)重挫裂傷或胸廓發(fā)生變形者；（3）胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重需開胸手術(shù)者；（4）浮動(dòng)胸壁，有劇烈疼痛、呼吸困難而難以臥床者；（5）多根多處骨折，胸廓雖未變形，但患者胸壁存在頑固性疼痛，致呼吸困難者；（6）年輕患者對(duì)美觀要求高，強(qiáng)烈要求手術(shù)者。

肋骨骨折內(nèi)固定的方式常用的有：鋼絲或克氏針加鋼絲固定、骨科鋼板固定、肋骨記憶合金接骨器固定等。鋼絲等內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，材料獲取方便，價(jià)格低廉，但其固定相對(duì)不穩(wěn)定，對(duì)粉碎性骨折效果差，故術(shù)后可發(fā)生骨折端移位，且住院時(shí)間長(zhǎng)［4］；骨科鋼板固定牢靠，但術(shù)中剝除骨膜較多，骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且螺絲釘固定操作復(fù)雜，對(duì)粉碎性骨折及有骨質(zhì)疏松者更為困難；記憶合金肋骨接骨器固定，操作簡(jiǎn)單、安全、手術(shù)創(chuàng)傷小，療效可靠，對(duì)骨膜剝離沒鋼板固定要求高，其爪腳在肋床內(nèi)抱緊肋骨，對(duì)粉碎性骨折亦能滿意固定，對(duì)早期改善呼吸困難有積極意義，有利于促進(jìn)骨折愈合，其對(duì)影像學(xué)檢查無影響，體內(nèi)不電解，一般不需再次手術(shù)取除，但其價(jià)格相對(duì)較貴。

綜上所述，我們認(rèn)為多發(fā)性肋骨骨折有明確手術(shù)指征者，應(yīng)早期手術(shù)治療，內(nèi)固定方式根據(jù)患者的實(shí)際情況選定，對(duì)骨折相對(duì)穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)困難者可考慮鋼絲（或加克氏針）、鋼板內(nèi)固定；對(duì)病情重或有粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松癥者，主張行記憶合金肋骨接骨器內(nèi)固定。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:315.

[2]劉青春，吳光航，邵松林，等.抓握式接骨板治療肋骨骨折71 例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（17）：50-51.

[3]王立,利盛成,阿爾泰,等.手術(shù)內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2005,12(7):859-860.

[4]沈禎云，劉丹丹，梁飛，等.肋骨骨折內(nèi)固定治療[J].中華外科雜志，1999，7（3）:163.