腹腔鏡膽囊切除術(shù)與微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽石癥術(shù)后不良反應(yīng)的對(duì)比研究

周傅祥

(長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，浙江 湖州，313100)

膽囊結(jié)石是外科最常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，我國膽囊結(jié)石患病率高達(dá)8%～10%［1］。膽囊切除術(shù)一直被視為最有效的治療方法，但隨著對(duì)膽囊生理功能、膽囊切除術(shù)后病理生理影響認(rèn)識(shí)的深入，以及外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)保膽取石術(shù)得到普遍發(fā)展。如何評(píng)價(jià)“保膽”與“切膽”，對(duì)臨床決策具有重要意義。本研究隨訪了我院近年手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者，以探討不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，旨在為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月至2012年3月我院肝膽外科手術(shù)治療的1 638 例膽囊結(jié)石患者中男815 例，女823 例;16～84 歲，平均(44.3 ±16.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):因單純膽囊結(jié)石手術(shù)治療，排除合并膽管結(jié)石及其他消化系統(tǒng)疾病。其中1 347例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)(LC 組)，227 例行腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)(laparoscopic-assisted endoscopic cholecystolithotomy，LEC)(LEC組)，64 例行開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)。

1.2 手術(shù)方法 采用回顧性病例對(duì)照研究，對(duì)LC、LEC 患者進(jìn)行門診、電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括:(1)術(shù)后并發(fā)癥:膽囊切除術(shù)后綜合征;肝外膽管損傷;膽囊床膽汁漏;腸梗阻;膽總管結(jié)石;結(jié)、直腸癌;反流性食管炎;膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況。(2)術(shù)后生存質(zhì)量:采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index，GLQI)評(píng)價(jià)。包含主觀癥狀(100 分)、生理功能狀態(tài)(16 分)、心理情緒狀態(tài)(16 分)、日常生活及社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)(12 分)等方面內(nèi)容，共36 項(xiàng)(其中19 項(xiàng)與消化系統(tǒng)疾病有關(guān))，每項(xiàng)計(jì)0～4 分，總分144 分，分值越高，則生存質(zhì)量越好［2-3］。正常人群參考值為121.5～127.5 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 1 347 例LC 患者中103 例失訪，227 例LEC 患者中19 例失訪，最終1 452 例患者獲得隨訪，隨訪率達(dá)92.2%，隨訪7 個(gè)月～5.7年，平均(3.4 ±1.7)年。LEC 組152 例(73.1%)患者有術(shù)后復(fù)查腹部B 超資料。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較 LEC 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽囊床膽汁漏、術(shù)后腸梗阻、膽總管結(jié)石、反流性食管炎發(fā)生率均顯著優(yōu)于LC 組(P ＜0.05);但3.8%的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于LC 組;肝外膽管損傷、結(jié)直腸癌發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后生存質(zhì)量的比較 與LC 組相比，LEC 組患者GLQI 總分顯著提高(P ＜0.05)，表明LEC 組患者術(shù)后生存質(zhì)量?jī)?yōu)于LC 組。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較［n(%)］

續(xù)表1

表2 兩組患者術(shù)后GLQI 評(píng)分的比較［(±s)，分］

表2 兩組患者術(shù)后GLQI 評(píng)分的比較［(±s)，分］

?

3 討 論

近百年來，膽囊切除術(shù)解除了大量膽囊結(jié)石患者的痛苦，發(fā)揮了重要作用。1882年Langenbuch 提出的“溫床學(xué)說”是其理論基礎(chǔ)［4］，但其近年受到越來越多的質(zhì)疑。雖然膽囊切除術(shù)根治了膽囊結(jié)石病，但膽囊功能的缺失引發(fā)了諸多不良反應(yīng)，且術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率增加，備受臨床關(guān)注。目前Small 三角代謝學(xué)說認(rèn)為，膽囊結(jié)石主要系肝臟代謝障礙所致［5］。因此，在清除膽囊結(jié)石的同時(shí)保留膽囊即保膽取石術(shù)逐漸受到臨床重視。早期膽囊造瘺取石術(shù)因在盲視下施術(shù)，具有較高的結(jié)石殘留率，已被臨床棄用。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，目前，LEC 可在直視下施術(shù)，術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率明顯下降［6］。但反對(duì)者認(rèn)為，保留膽囊后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)在所難免，且保留一個(gè)病態(tài)的膽囊可能導(dǎo)致患者癥狀持續(xù)存在，患者可能需二次手術(shù)治療［7］。

為了解兩種術(shù)式對(duì)患者的影響，本研究對(duì)比分析了1 244 例LC 患者與208 例LEC 患者術(shù)后并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。膽囊對(duì)消化功能具有重要的調(diào)節(jié)功能，膽囊切除術(shù)后肝膽汁持續(xù)排入腸道，因此反流入胃的機(jī)會(huì)增加，而進(jìn)食時(shí)卻無足夠的膽汁，從而引起消化不良、腹脹、腹瀉等癥狀［8］。膽囊切除后膽道壓力改變，導(dǎo)致Oddi 括約肌炎癥及運(yùn)動(dòng)障礙，從而發(fā)生膽囊切除術(shù)后綜合征;而術(shù)后膽總管發(fā)生代償性擴(kuò)張，膽汁容易在膽總管內(nèi)形成渦流，導(dǎo)致生成結(jié)石［9］。此外膽囊切除術(shù)必然涉及Calot 三角，研究顯示，LC 導(dǎo)致的膽道損傷率達(dá)0.4%～1.3%［10］。部分研究顯示，LC 術(shù)后患者患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［11］，但本研究未觀察到這一結(jié)果，可能與病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短有關(guān)。本研究中，LEC 組膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.8%，LC 組因膽囊切除無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)曾是制約保膽取石術(shù)發(fā)展的一大障礙，早期老式保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石“復(fù)發(fā)率”高達(dá)30%～50%，其主要原因是術(shù)中不能取凈結(jié)石，而非真正的結(jié)石復(fù)發(fā)。隨著腹腔鏡、內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，目前內(nèi)鏡直視下操作的可控性強(qiáng)，結(jié)石取凈率高，張寶善等［12］對(duì)1 520例保膽手術(shù)病例隨訪觀察15年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率僅為5.39%，提示LEC 術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率較低。本研究結(jié)果顯示，LC 組肝外膽管結(jié)石發(fā)生率遠(yuǎn)高于LEC 組，提示膽囊具有預(yù)防膽總管結(jié)石形成的作用。而且總的并發(fā)癥發(fā)生率LC 組亦遠(yuǎn)高于LEC 組。

GLQI 是用于評(píng)價(jià)消化系統(tǒng)疾病患者生存質(zhì)量的專用量表，不僅包括了患者消化系統(tǒng)疾病造成的軀體癥狀，還評(píng)估了患者心理、情緒、社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)，符合目前生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)患者生存質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)［13］。本研究結(jié)果顯示，LEC 組患者除心理情緒狀態(tài)外，其他各項(xiàng)指標(biāo)及總分均高于LC組，表明膽石癥患者LEC 術(shù)后生存質(zhì)量?jī)?yōu)于LC。

總之，膽石癥患者行LEC 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LC，術(shù)后生活質(zhì)量高于LC。但由于兩種術(shù)式適應(yīng)證不盡相同，因此不能完全認(rèn)為L(zhǎng)EC 優(yōu)于甚至可取代LC，臨床決策尚需結(jié)合患者具體病情綜合考慮。由于LEC 存在適應(yīng)證差異較大、手術(shù)方式不統(tǒng)一、缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)等問題，仍需進(jìn)一步總結(jié)與完善。

［1］吳寧，蔣寶泉，鐘丕洪，等. 重慶市市區(qū)中老年公職人員膽石癥發(fā)病率及其相關(guān)慢性疾病的調(diào)查分析［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(2):128-129，133.

［2］Hauters P，Auvray S，Cardin JL，et al.Comparison between single-incision and conventional laparoscopic cholecystectomy:a prospective trial of the Club Coelio［J］.Surg Endosc，2013，27(5):1689-1694.

［3］高永健，錢家鳴，朱峰，等.炎癥性腸病患者生存質(zhì)量問卷調(diào)查研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(17):1974-1976.

［4］Dannenberg S，Eder F.130 years of bile duct surgery-a short historical review of the pioneering contributions to surgery of the gallbladder and bile duct by Professors Carl Langenbuch and Hans Kehr［J］.Zentralbl Chir，2012，137(1):16-19.

［5］孫誠誼，朱海濤.膽囊功能的新認(rèn)識(shí)［J］.世界華人消化雜志，2012，20(33):3181-3185.

［6］Trifonova éV，Saǐfutdinov RG.Factors affecting contractile function of the gall blader in patients with cholelithiasis［J］.Eksp Klin Gastroenterol，2012，(4):16-20.

［7］王惠群，傅賢波.我國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):481-485.

［8］Strasberg SM，Brunt LM.Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy［J］.J Am Coll Surg，2010，211(1):132-138.

［9］Ahmad J，McElvanna K，McKie L，et al.Biliary complications during a decade of increased cholecystectomy rate［J］.Ulster Med J，2012，81(2):79-82.

［10］Lau WY，Lai EC，Lau SH.Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:a review［J］.ANZ J Surg，2010，80(1-2):75-81.

［11］韓艷慶，劉媛，戚峰.膽囊結(jié)石或膽囊切除術(shù)與大腸癌關(guān)系的Meta 分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(1):17-20.

［12］張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520 例臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(1):410-414.

［13］Planells Roig M，Cervera Delgado M，Garcia Espinosa R，et al.Evaluation of the gastrointestinal quality of life index as a system to prioritize patients on the waiting list for laparoscopic cholecystectomy［J］.Cir Esp，2013，91(5):308-315.