腹腔鏡逆行及次全膽囊切除術治療復雜膽囊患者的對比研究

應學清，李江濤，吳方華

(1.衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院，浙江 衢州，324000;2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性病變的首選術式，具有患者創(chuàng)傷小、康復快、切口美觀的優(yōu)勢，已得到廣泛認可［1］。但對于復雜膽囊患者，LC 存在一定困難，其膽囊多伴有水腫、萎縮，腹腔臟器粘連嚴重，膽囊三角解剖困難，膽囊管和(或)膽囊動脈位置或結構變異，LC 操作難度較大，中轉開腹率較高［2］。隨著研究的進展，腹腔鏡逆行膽囊切除術與次全膽囊切除術開始用于治療復雜膽囊患者，并取得良好的療效。本研究對比分析了腹腔鏡逆行膽囊切除術與次全切除術，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本研究收集2010年3月至2012年7月為85 例復雜膽囊患者行腹腔鏡手術治療的臨床資料。其中男44 例，女41 例;19～81 歲，平均(48.27 ±5.14)歲;病程1～10年。臨床表現(xiàn)均以右上腹痛向背部放射為主，飽食或進食油膩食物可導致急性發(fā)作，部分患者合并惡心嘔吐、胃寒發(fā)熱等癥狀?；颊呔?jīng)輔助檢查確診為膽囊炎、膽囊結石等膽囊良性病變，部分患者伴不同程度的膽總管擴張。納入標準:膽囊壁瘢痕化或纖維化嚴重;膽囊三角區(qū)解剖困難;無Mirizzi 綜合征［3］。按隨機對照原則將患者分為A 組(n =43)與B 組(n=42)，A 組患者接受腹腔鏡逆行膽囊切除術，B 組行腹腔鏡次全膽囊切除術，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

* 膽囊結石合并膽囊炎;P ＞0.05

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1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡逆行膽囊切除術 均氣管插管全麻，患者取仰臥頭高足低位，右側抬高約15 度。臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力控制在12 mmHg，常規(guī)四孔法施術。觀察腹內(nèi)臟器情況，找到膽囊后穿刺減壓，自膽囊底部距膽囊床0.5 cm 處開始剝離膽囊，于Calot 三角處鈍性分離出膽囊動脈、膽囊管、膽總管，辨清后用鈦夾夾閉膽囊動脈與膽囊管并切斷，切除膽囊，常規(guī)放置引流管1 根，自腋前線切口引出，解除氣腹，術畢。

1.2.2 腹腔鏡次全膽囊切除術 體位、麻醉及建立氣腹的方式、壓力同A 組，觀察腹內(nèi)臟器情況，找到膽囊，鈍性分離膽囊與膽囊管交界處，切開膽囊吸除膽汁減壓，解剖膽囊壺腹部，自膽囊底部逆行切除膽囊，電凝燒灼保留的部分膽囊后壁黏膜。游離膽囊管、膽囊動脈，用鈦夾夾閉并切斷，生理鹽水沖洗，無活動性出血后常規(guī)放置腹腔引流管，術畢。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組各有1 例中轉開腹，中轉率分別為2.33%、2.38%，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在中轉開腹率、術后通氣時間、腹腔引流管引流量、住院時間及術后第1 天、第2 天體溫等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，B 組手術時間、術中出血量、術中補液量顯著低于A 組(P ＜0.05)。兩組均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者手術結果見表2、表3。

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

* P ＜0.05

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表3 兩組患者術后康復情況的比較(±s)

表3 兩組患者術后康復情況的比較(±s)

P ＞0.05

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3 討 論

復雜膽囊曾是LC 的禁忌證，隨著腹腔鏡膽囊切除術的進展與經(jīng)驗積累，其適應證范圍明顯擴大［4］。導致膽囊切除復雜化的因素較多，如膽囊水腫、萎縮或瘢痕化導致分離困難，膽囊三角區(qū)充血、水腫、粘連導致解剖不清、容易損傷膽管與血管等。腹腔鏡逆行膽囊切除術［5］與次全切除術［6］是切除復雜膽囊的常用術式，兩種術式均可有效減少解剖復雜區(qū)域導致的血管損傷與出血，從而降低中轉開腹率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率。本研究現(xiàn)分析對比兩種手術方式，分析其療效與安全性。

腹腔鏡逆行膽囊切除術已廣泛應用于復雜膽囊的切除，由解剖清楚的膽囊底部開始，向膽囊頸部逆行分離，可有效避免膽總管及周圍血管的損傷，但復雜膽囊的分離難度較大，尤其膽囊床與膽囊壺腹部，分離困難，耗時較長，且經(jīng)驗欠缺的術者容易損傷膽囊床深面的肝臟組織。此外，逆行切除膽囊對于膽囊的擠壓作用可導致繼發(fā)性膽總管結石，因此術中應盡量減少膽囊的擠壓，分離時注意使膽囊頸與膽囊管保持銳角狀態(tài)［7］，以免膽囊結石脫落進入膽總管。腹腔鏡次全膽囊切除術操作相對更簡便，僅切除解剖清楚的膽囊前壁，膽囊床處的膽囊后壁保留并電凝燒灼，避免了此處分離困難的影響，減少了分離時的滲血;對于膽囊三角區(qū)的處理更靈活，可酌情結扎切斷膽囊管，也可于黏膜面縫合其內(nèi)口。但術中應采取措施防止切開膽囊時結石落入腹腔。由于事先切開膽囊取凈結石，因此避免了繼發(fā)性膽總管結石的發(fā)生［8］。

本研究結果顯示，兩種術式在術后通氣時間、腹腔引流量、住院時間及術后第1 天、第2 天體溫方面差異無統(tǒng)計學意義;但腹腔鏡次全膽囊切除術的手術時間、術中出血量與術中補液量均顯著低于腹腔鏡逆行膽囊切除術。考慮主要因次全切除術無需剝離膽囊床部分膽囊后壁，手術操作簡化，從而減少了術中出血。對于耐受能力較差的患者，縮短手術時間、減少術中出血量顯得尤為重要［9］。此外，兩組患者術后康復情況相似，體溫變化規(guī)律相似，表明兩種術式療效相當，這可能與本研究中及時取凈膽囊結石，以防止散落，取出膽囊、結石與血凝塊時均放入標本袋，避免感染等有關。

綜上所述，腹腔鏡逆行與次全膽囊切除術治療復雜膽囊患者均是安全、有效的，且療效相當。但腹腔鏡次全膽囊切除術操作更簡便，手術時間、術中出血量及術中補液量均顯著減少，尤其適于手術耐受能力不強的患者。但對于可疑惡性患者，應及時取膽囊活檢標本送冰凍快速切片，一旦確定為惡性應中轉根治手術［10］。

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