后路手術(shù)治療退行性腰椎滑脫的臨床探討

郭朝堂

退行性腰椎滑脫癥（Degenarative spondylolisthesis,DS）多見于中老年人，是造成中老年人腰腿痛和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的重要原因之一[1]。DS主要病理特征是相鄰腰椎體之間發(fā)生向前或向后移位，同時腰椎有退行性改變或椎管狹窄，大多數(shù)DS患者滑脫椎體椎弓峽部是完好無損的[2]。臨床中L4～5椎體滑脫最常見，對于DS的治療包括保守治療與外科手術(shù)治療。為探討后路手術(shù)治療DS的臨床療效，筆者收集了接受后路手術(shù)治療的42例退行性腰椎滑脫癥患者的臨床資料，并進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月-2012年3月南陽市第一人民醫(yī)院收治的患者42例（男19例，女23例），年齡45～72歲，平均60.2歲；病程7個月～10年，平均5年；滑脫椎體：L4椎體33例，L5椎體9例；33例患者為II°滑脫，9例患者為I°滑脫；36例患者為單個椎體滑脫，其余6例患者為2個椎體滑脫；所有患者術(shù)前常規(guī)檢查腰椎正側(cè)位X線、動力位X線、腰椎CT或MRI，36例患者為前脫位，6例患者為后脫位，滑脫處相鄰的上下脊柱未見椎弓部不連。

1.2 治療方法 42例患者中，40例采取SRS系統(tǒng)內(nèi)固定，其余2例采取中華長城系統(tǒng)內(nèi)固定?；颊哂材ね饴樽砘蛉椋┡P位。取后正中切口，滑脫椎體作為中心，沿棘突兩側(cè)進行骨膜下剝離至雙側(cè)小關(guān)節(jié)，取椎弓根釘2枚，分別植入滑脫間隙的上下椎體，C臂透視確定椎弓根釘位置滿意。進行椎管和側(cè)隱窩減壓，切除增生的黃韌帶，小心分離粘連部分。切除骨性狹窄和增生內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突，擴大椎管及側(cè)隱窩，使硬脊膜及游離神經(jīng)根得到松解。適當(dāng)撐開椎間隙，提拉復(fù)位椎體，取切除的棘突、椎板等骨組織進行椎間植骨融合，置入Cage，最后進行橫突間植骨和碎骨片關(guān)節(jié)突植骨融合。術(shù)畢逐層關(guān)閉創(chuàng)腔，留置引流管。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時間130～220min，出血量300～700mL，平均500mL。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓損傷及神經(jīng)根損傷。術(shù)后72h拔除引流管，鼓勵患者在床上進行腰背肌鍛煉。術(shù)后1周攝片未見異常，囑患者下床活動。患者出院后隨訪6個月～3年，3個月后復(fù)查，囑患者逐漸進行腰背肌功能訓(xùn)練。本組42例患者，27例患者術(shù)后達到解剖復(fù)位標準，所有患者最后均獲得骨性融合。未出現(xiàn)斷釘、斷棒、內(nèi)固定松動及感染等不良并發(fā)癥，JOA評分顯示本組患者優(yōu)20例，良18例，可4例，優(yōu)良率90.5%。

3 討論

退行性腰椎滑脫病因和發(fā)病機制尚未闡明，許多學(xué)者認為是異常機械應(yīng)力及椎間盤退行性變性造成前縱韌帶松弛、小關(guān)節(jié)退變，最終導(dǎo)致DS的發(fā)生[3]。目前對于手術(shù)治療DS的原則已有共識，特別是對繼發(fā)椎管狹窄和重度跛行的患者，然而在減壓、融合、內(nèi)固定及復(fù)位的必要性方面目前仍存在爭議。手術(shù)效果受手術(shù)適應(yīng)證的選擇影響。筆者認為，手術(shù)應(yīng)在非手術(shù)治療無效或效果不理想后進行。有學(xué)者總結(jié)DS手術(shù)指征包括以下幾點[4]：(1)持續(xù)頑固性腰腿疼痛，保守治療3～6個月未見好轉(zhuǎn)，影響正常生活工作；(2)腰腿疼痛伴有椎管狹窄或持續(xù)性神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；(3)出現(xiàn)馬尾綜合征；(4)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)滑脫加重，患者出現(xiàn)身體失平衡，姿態(tài)或步態(tài)不正常。

DS患者手術(shù)主要目的為緩解疼痛，糾正畸形，松解受壓馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根，避免滑脫進一步發(fā)展造成腰椎不穩(wěn)。目前手術(shù)方式包括減壓后原位植骨融合、后路椎間融合、前路椎間融合、經(jīng)椎弓根復(fù)位固定后外側(cè)植骨融合或前后路同時融合等手術(shù)[5]。本文中采取手術(shù)方式為后路腰椎減壓、椎體復(fù)位、椎間植骨融合內(nèi)固定。此外，筆者主張II～III°DS患者應(yīng)采取后路雙側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板切除、SRS系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定、椎間植骨融合、Cage置入術(shù)，有如下優(yōu)勢：(1)椎間隙高度足夠保證神經(jīng)根管空間充足，有效避免畸形進展；(2)融合固定節(jié)段少，腰椎活動度得以保留，融合率增加；(3)神經(jīng)癥狀改善明顯，有利于術(shù)后迅速恢復(fù)。

綜上所述，后路手術(shù)治療退行性腰椎滑脫療效確切，但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，綜合考慮患者各項情況，選取最合適的手術(shù)方式。

[1]吳曉華，陳曉明，王曉平，等.退行性腰椎滑脫手術(shù)治療28例分析[J].頸腰痛雜志，2007,28(6)：536-537.

[2]粱承偉，朱炯.退行性腰椎滑脫后路手術(shù)臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(8)：621.

[3]梅榮軍，許文飛，劉昕，等.退行性腰椎滑脫的手法治療[J].針灸臨床雜志，2009，25(2)：53-54.

[4]黃五京.后路手術(shù)治療退行性腰椎滑脫臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(27)：44-45.

[5]魏戒，武軍龍，李曉寧.退變性腰椎滑脫后位內(nèi)固定后不同融合方式療效評價[J].脊柱外科雜志，2006，4（5）：98-99.