食管胃結(jié)合部腺癌的外科手術(shù)治療

孫偉峰，任雙義

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，遼寧大連 116027)

食管胃結(jié)合部腺癌的外科手術(shù)治療

孫偉峰，任雙義

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，遼寧大連 116027)

近幾十年來食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率顯著增高，且預后遠不及胃竇部癌好。外科手術(shù)是食管胃結(jié)合部腺癌的主要治療手段，但由于食管胃結(jié)合部腺癌解剖位置的特殊性，使其在諸多問題上存在爭議。本文對食管胃結(jié)合部腺癌的分型、病理分期及外科手術(shù)治療中存在的爭議性問題進行綜述，以便為臨床中手術(shù)治療提供一定參考。

腺癌;食管胃結(jié)合部;手術(shù)治療

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是指腫瘤中心位于解剖學上賁門的近側(cè)和遠側(cè)各5 cm范圍內(nèi)的腺癌，即發(fā)生在食管胃交界區(qū)域(esophagogastric junction，EGJ或gastroesophageal junction，GEJ)的腺癌，臨床上一般籠統(tǒng)地稱作賁門癌。但實際上賁門是屬于胃的一部分，其上界為胃的入口(即管狀食管與袋狀胃的交界處)，而下界難于確定，故賁門癌應歸屬為胃癌。胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤首位，而近幾十年來遠端胃癌發(fā)生率逐漸下降，而胃近端癌及AEG的發(fā)生率顯著增高，且預后遠不及胃竇部癌好。對于AEG的治療，目前臨床上還是以手術(shù)治療為主，只有通過手術(shù)治療才有機會使AEG達到治愈。

食管胃交界區(qū)域在解剖學上由遠端食管、賁門及近端胃組成，由于食管胃結(jié)合部癌解剖位置的特殊性，其中涉及AEG的定義、分類、診斷及治療等諸多臨床問題仍有許多爭議。Gertler R等［1］認為AEG的生物學行為與真正意義的食管癌和胃癌皆不相同。故明確相關(guān)問題可對臨床診斷和治療大有幫助，特別是明確合理的外科手術(shù)路徑、胃和淋巴結(jié)的清除范圍及消化道重建方式，對患者的治療具有極其重要的意義。

1 食管胃結(jié)合部腺癌的分型

1.1 Siewert 分型

賁門部鱗狀上皮與柱狀上皮分布形成犬牙交錯狀分界線，即為組織學上的鱗柱狀交界(squamouscolumnar junction，SCJ)，稱為齒線。Siewert等［2］按腫瘤起源中心點與賁門齒線距離的不同將EGA分為3型:AEGⅠ型:為食管遠端腺癌，其范圍于齒線以上5 cm開始，下至齒線以上1 cm，共4 cm;AEGⅡ型:為真正的賁門腺癌，范圍于齒線近心側(cè)1 cm和遠心側(cè)2 cm內(nèi)，共3 cm;AEGⅢ型:為賁門下腺癌，指位于齒線以下2 cm開始，至5 cm為止范圍內(nèi)的腺癌，共3 cm。

目前，Siewert分型被國際胃癌協(xié)會(IGCA)和國際食管疾病學會(ISDE)等多數(shù)學者所接受，是較為公認的分型方法，在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應用。Siewert等認為此AEG分型能夠為外科手術(shù)方案的選擇奠定基礎(chǔ)。

1.2 WHO 分型

WHO對消化道食管胃交界區(qū)腫瘤的分類:(1)食管胃交界腺癌:瘤體穿過EGJ的腺癌稱為AEG，無論腫瘤的主體在何處;(2)食管腺癌:腺癌瘤體完全位于EGJ以上，且局限在其上方的腺癌稱為食管腺癌;(3)胃的腺癌完全位于EGJ以下的腺癌應視為原發(fā)于胃的腺癌。

WHO分型中不主張使用“胃賁門癌”這一名詞，而是主張根據(jù)腫瘤的大小，稱為近端胃癌或者胃體癌。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)惡性腫瘤分類中并沒有將賁門癌與其他胃癌分開單列。但近來有日本學者根據(jù)病理資料分析認為腫瘤中心點在EGJ 1 cm以內(nèi)的AEG才是真正的賁門癌。

2 食管胃結(jié)合部腺癌的病理分期

國際抗癌聯(lián)盟(UICC)與美國癌癥分期聯(lián)合委員會(AJCC)共同制定的最新版(第7版)食管癌和胃癌TNM腫瘤分期標準規(guī)定:管狀食管與袋狀胃的交界處為食管與胃的真正分界即解剖學交界EGJ，以此為界線，腫瘤位于其下方5 cm范圍內(nèi)者定義為賁門癌，按胃癌TNM標準進行分期;腫物位于其上方者定義為食管下段癌，按食管癌TNM標準進行分期;而腫瘤跨越EGJ線則定義為食管胃交界癌，同樣按食管癌TNM標準進行分期，未單獨制定特殊的TNM分期標準。但最近也有外國學者認為，上述食管胃交界癌的最新TNM分期標準存在缺陷［3］?？梢妼τ谑彻芪附Y(jié)合部腺癌的病理分期，仍然是一個存在爭議的問題。

雖然AEG的病理分期仍有爭議，但術(shù)前了解AEG分期仍有重要意義。目前常用的術(shù)前檢查手段有胃鏡檢查、超聲內(nèi)窺鏡、術(shù)前B型超聲、CT檢查及腹腔鏡技術(shù)，可明確GEJ及周邊受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，來評估病理分期，以制定合理的外科手術(shù)方案。

3 食管胃結(jié)合部腺癌的手術(shù)路徑

目前對于AEG的治療，外科手術(shù)切除是最主要的治療方法。由于AEG解剖位置上的特殊性，準確的術(shù)前分期、Siewert分型和病情分析對外科治療方案的合理選擇具有重要的指導意義。

選擇合理的手術(shù)路徑即切口有利于腫瘤及其轉(zhuǎn)移淋巴組織的徹底切除，是做好手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，對提高患者的生存率、改善其生活質(zhì)量具有重要意義。目前常用的手術(shù)路徑有3種:(1)經(jīng)胸切口，該切口胸腔暴露相對充分，有利于胸腔及縱隔淋巴結(jié)的清掃，但對腹腔暴露較差，不利于腹腔淋巴結(jié)的清掃及腹腔臟器的切除，且需要離斷膈肌，較經(jīng)腹切口易出現(xiàn)心衰、呼衰、膿胸和乳糜胸等并發(fā)癥;(2)經(jīng)腹切口，該切口手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，心肺功能干擾輕，術(shù)后恢復較快，腹腔暴露充分，能更方便、全面地探查病變的范圍及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于腹腔淋巴結(jié)的清掃及腹腔聯(lián)合臟器的切除，但食管上切緣癌殘留率相對較高，且不利于胸腔及縱隔淋巴結(jié)的清除;(3)經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，兼有上述兩種切口的優(yōu)點，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率相對較高，不適合年老體弱、心肺功能差的患者。

雖然目前關(guān)于AEG的國內(nèi)外報道不少，但由于AEG解剖位置上的特殊性及各種切口都有各自的優(yōu)缺點，對于采取何種手術(shù)路徑，現(xiàn)仍無統(tǒng)一標準。石開虎等［4］認為3種手術(shù)路徑的出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽性率等無差異，而經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)的患者3年生存率顯著高于經(jīng)其他2種手術(shù)路徑的患者，是賁門癌根治術(shù)的最佳入路。相反的，Sasako等［5］的研究結(jié)果顯示，對于 SiewertⅡ/Ⅲ型AEG，經(jīng)胸手術(shù)不僅增加了手術(shù)風險，其患者的5年生存率還顯著低于經(jīng)腹手術(shù)的患者，并提出侵犯食管下端＜3 cm的AEG，應采取經(jīng)腹腔入路手術(shù);傅仲學等［6］主張對于AEG的患者，特別是于 SiewertⅡ/Ⅲ型AEG，應盡可能采用經(jīng)腹手術(shù)治療，必要時才加作胸腹聯(lián)合切口。近期，所劍等［7］報道認為，SiewertⅠ型AEG以縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，推薦行經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口，SiewertⅡ/Ⅲ型AEG以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口手術(shù)風險高，術(shù)后恢復時間延長，且不能提高患者術(shù)后的生存時間，推薦行經(jīng)腹手術(shù)。

總之，具體手術(shù)路徑的選擇應遵循有效性、根治性及安全性的原則，并根據(jù)每個患者的病變情況及身體條件制定出個體化的手術(shù)方案，但往往也取決于外科醫(yī)生的手術(shù)習慣。

4 食管胃結(jié)合部腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移和術(shù)中清除范圍

AEG早期即可通過淋巴管擴散，有較高的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，由于AEG位于兩個體腔之交匯處，淋巴轉(zhuǎn)移也較復雜，可向胸腔和腹腔兩個不同方向轉(zhuǎn)移。SiewertⅠ型AEG除了向腹腔轉(zhuǎn)移外，更容易向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SiewertⅢ型AEG則更容易轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)。有研究表明，AEG轉(zhuǎn)移至賁門旁及胃左動脈旁淋巴結(jié)的概率極高，而胸內(nèi)轉(zhuǎn)移以食管旁淋巴結(jié)為主［8］。

影響食管胃結(jié)合部腺癌預后的病理因素很多，其中淋巴擴散是最重要的預后因素，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響賁門癌遠期治療的獨立因素。廣泛的淋巴結(jié)清除，可以保證手術(shù)的根治性，進而提高患者術(shù)后的生存率，這一點已被很多的國內(nèi)外學者認同。但淋巴結(jié)清除的越廣泛，手術(shù)風險也越高，對于某些早期未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移者也是沒必要的。張祥宏等［9］認為SiewertⅠ型和Ⅱ型AEG患者的縱隔淋巴結(jié)微擴散發(fā)生率很高，一般SiewertⅠ型的AEG按照遠端食管癌處理，行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，SiewertⅡ型也有必要行胸腔淋巴結(jié)切除，SiewertⅢ型AEG按照胃癌的處理規(guī)范進行處理。

對于AEG的淋巴結(jié)清除范圍，目前同樣也無統(tǒng)一標準。需根據(jù)GEJ受累情況、腫瘤的浸潤深度及病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及胃周和腹膜轉(zhuǎn)移情況、患者的自身條件等諸多因素，制定適宜的清除范圍。

5 食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)中臟器的切除范圍

考慮到淋巴結(jié)的清除、切緣陽性、手術(shù)并發(fā)癥及患者的預后等諸多因素，在手術(shù)中選擇近端胃切除術(shù)(proximal gastrectomy)還是全胃切除術(shù)(total gastrectomy)，距腫瘤多遠處切斷食管，這兩個問題也一直存在爭議。足夠的切除長度在很大程度上可以避免切緣陽性的發(fā)生，而保證切緣陰性則是提高患者術(shù)后生存率的最重要保證。Mattioli等［10］認為需要在距腫瘤10～20 cm以上或在奇靜脈弓水平切斷食管，才能保證切緣陰性。但近年來，隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展及其廣泛應用，臨床中對于SiewertⅡ/Ⅲ型AEG病例未行食管廣泛切除時，其食管斷端陽性也并不多見。選擇不同的胃切除術(shù)方式會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近年來有研究表明，對于AEGⅠ型患者選用部分食管切除及近端胃大部切除已無爭議。但對于SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG，在胃切除范圍上爭議較多［11］。代斌等［12］的統(tǒng)計資料顯示，SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG行全胃切除后生活質(zhì)量較優(yōu)于行近端胃切除的患者。日本的最新胃癌治療指南規(guī)定，標準的胃癌根治術(shù)胃的切除范圍應 ＞2/3胃［13］。但也有資料對TNM分期≥Ⅱ期的AEG患者生存曲線進行統(tǒng)計比較，發(fā)現(xiàn)行近端胃大部切除和全胃切除沒有統(tǒng)計學意義［14］。

有日本學者認為，進展期食管胃結(jié)合部腺癌可能一次出現(xiàn)腹部多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括沿脾動脈至脾門(屬AEG的第二站淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率較高)的轉(zhuǎn)移，以及左腎上腺和左腎動脈周圍的轉(zhuǎn)移，必要時甚至需要行聯(lián)合臟器切除［15］。其目的除了可以實施區(qū)域淋巴結(jié)的清掃外，還可以將受累臟器(如肝、脾、胰和結(jié)腸等)的部分或全部切除以達到根治的目的。傅仲學等［6］同樣認為，為了達到食管胃結(jié)合部腺癌根治的目的，在行全胃切除術(shù)的同時，根據(jù)病情有時需行左上腹臟器的聯(lián)合切除。但是胰脾切除增加了手術(shù)風險，且術(shù)后易出現(xiàn)胰漏、術(shù)后糖尿病、免疫力下降等并發(fā)癥。故目前許多學者都認為，在胰腺未受侵犯且能滿足根治性切除的情況下，應保留胰腺及脾臟。但Piso等［16］認為，在術(shù)中難以將胰腺侵犯與炎癥反應相鑒別，其中疑似胰腺受侵犯的患者中，術(shù)后病理證實其真正受侵者僅為39%。所以術(shù)者可根據(jù)術(shù)中情況，必要時可做術(shù)中病理，以協(xié)助選擇術(shù)式。

6 食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)中消化道重建方式

合理的消化道重建方式不僅有利于患者術(shù)后恢復，還可以提高生活質(zhì)量。消化道的重建方式很多，對于如何選擇，目前尚無統(tǒng)一標準?，F(xiàn)常用的消化道重建方式有3類:(1)殘胃與食管斷端吻合，用于行近端胃大部切除的患者，術(shù)式較簡單，但該方法術(shù)后出現(xiàn)反流現(xiàn)象較多;(2)曠置十二指腸的Rouxen-Y式，是全胃切除術(shù)的首選消化道重建方式，該術(shù)式食物排空較快，但利于在空腸進口端加袋等方法，可以減少傾倒綜合征的發(fā)生，由于此時食物不再通過十二指腸，不利于食物與膽汁、胰液的混合，影響消化功能;(3)間置腸段代胃術(shù)，如間置空腸，近年來常用于近端胃次全切除術(shù)，食物仍通過十二指腸，與消化道正常解剖生理相似，且不易發(fā)生反流性食管炎。梁寒［17］建議，對于殘胃容量 ＞1/2者，應采取食管胃前壁單層套入式吻合。日本胃癌治療指南中建議，對于行近端胃次全切除者，最好行食管-殘胃吻合，其次行間置空腸，再次行雙通路法［13］。臨床中對于年老體弱或者無法根治的患者，應選用術(shù)式簡單、創(chuàng)傷小、恢復快的重建方式;對于身體條件好且能行根治性手術(shù)者，應盡量采取可以提高術(shù)后生活質(zhì)量的消化道重建方式。

綜上所述，目前對于AEG的許多臨床問題仍存在不少爭議。尤其是在外科手術(shù)方案的選擇上，尚未能完全統(tǒng)一，而這對患者的治療極為重要。這意味著AEG的進一步研究將有重要的臨床意義。

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Surgical treatment of adenocarcinoma of esophagogastric junction

SUN Wei-feng，REN Shuang-yi
(Department of Gastrointestinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

［Abstract］In recent decades，gastroesophageal junction adenocarcinoma incidence was significantly higher，and the prognosis is worse than antrum cancer.Surgical operation is the major treatment means of the adenocarcinoma of esophagogastric junction.Due to its special anatomic location，there are many disputes on the disease.In this paper，the controversial issue of the type，pathological stage and the design of operation plan of the disease will be reviewed，in order to provide certain reference in clinical treatment.

［Key words］adenocarcinoma;esophagogastric junction;surgical treatment

R730.56

A

1671-7295(2013)05-0502-04

孫偉峰，任雙義.食管胃結(jié)合部腺癌的外科手術(shù)治療［J］.大連醫(yī)科大學學報，2013，35(5):502-505.

10.11724/jdmu.2013.05.23

孫偉峰(1987-)，男，遼寧營口人，碩士研究生。E-mail:33.feng@163.com

任雙義，教授。E-mail:rsydl@aliyun.com

2013-05-09;

2013-07-06)