腹腔鏡在胃癌中應用的研究進展

許偉，石欣

(東南大學附屬中大醫(yī)院普外科，江蘇南京 210009)

胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在全世界具有較高的發(fā)病率和死亡率。如何達到胃癌的徹底根治性切除、減少手術創(chuàng)傷及提高術后生活質(zhì)量，是目前胃癌外科的發(fā)展方向。自1994年日本Kitano首次報道腹腔鏡早期胃癌根治術以來，之后出現(xiàn)了將腹腔鏡胃癌D2根治術應用于治療進展期胃癌。隨著腹腔鏡技術不斷完善和成熟，以及外科醫(yī)師對微創(chuàng)理念理解不斷加深，出現(xiàn)了單孔腹腔鏡手術及達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于胃腫瘤的治療，腹腔鏡技術在胃癌中應用得到廣泛的普及和推廣，同時也成為近年來胃腸外科醫(yī)生探索和討論的熱點問題，作者就腹腔鏡技術在胃癌中應用的現(xiàn)狀和進展作一綜述。

1 腹腔鏡在胃癌診斷中的應用

準確的術前胃癌TNM分期有助于臨床治療方案的確立以及可以避免不必要的剖腹探查。傳統(tǒng)檢查方法中，胃鏡是診斷胃癌最有效的方法，但因不能觀察胃外病變，對確定臨床分期意義不大，而腹部B超、超聲內(nèi)鏡及CT均屬影像學檢查，因難以發(fā)現(xiàn)胃外隱匿性轉(zhuǎn)移，所以不能準確判斷胃癌術前臨床分期。與傳統(tǒng)檢查方法相比，術前腹腔鏡探查應用于診斷，能探查原發(fā)腫瘤的部位、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹水及鄰近組織是否受到侵犯。

Valentin等[1]研究了98例患者，其中45例在術前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，腹腔鏡分期診斷檢查發(fā)現(xiàn)17例患者發(fā)生癌轉(zhuǎn)移(腹膜或肝轉(zhuǎn)移)后行姑息性治療，避免了無意義剖腹探查。腹腔鏡診斷探查，對遠處轉(zhuǎn)移的靈敏度為89%，特異度100%，準確率95.5%。Paul等[2]對胃癌患者6 388例中506例行腹腔鏡分期診斷檢查發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡分期診斷檢查的患者與單行剖腹探查的患者相比，其住院期間死亡率(5.3%vs 13.1%，P＜0.001)以及住院時間(2 vs 10 d，P＜0.001)均降低。盡管CT在評估胃癌腹膜轉(zhuǎn)移中有較高特異性，但其靈敏度較低，可以說腹腔鏡分期診斷檢查是評估術前胃癌分期中附加的一項圖像檢查，但其若變成一項常規(guī)檢查，對于胃癌患者來說是不合適的，過分的檢查會帶來并發(fā)癥風險的增加以及昂貴的費用，對于CT上淋巴結直徑≤1 cm以及沒有浸潤到胃食管結合部或全胃的病例可以省去此項檢查[3]。腹腔鏡下診斷性腹腔灌洗應用于局部進展性胃癌是一項安全有效的檢查方法，即使無明顯腹膜轉(zhuǎn)移而腹腔灌洗細胞學陽性也同樣預示患者較差的預后[4]。

腹腔鏡分期診斷性檢查是一種安全、簡單的方法，通過直視下觀察，彌補了實驗室相關檢查以及影像學檢查不足，其在檢查隱匿性轉(zhuǎn)移灶方面具有優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)腹膜、大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移病灶，方便行組織檢查，提高腫瘤分期診斷的準確性，并且決定下一步治療方案，從而盡可能避免不必要的開腹探查，減少并發(fā)癥，尤其對失去根治機會的胃癌患者，減輕其創(chuàng)傷和縮短住院時間，從而提高生活質(zhì)量。

2 腹腔鏡在胃癌治療中的應用

2.1 腹腔鏡在早期胃癌治療中的應用

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指病變局限于黏膜或黏膜下層，無論有無淋巴結轉(zhuǎn)移。日本Kitano等[5]回顧性分析1 294例腹腔鏡術后EGC患者，中位隨訪時間為36個月，僅有6例患者復發(fā)，5年無瘤生存率ⅠA期為99.8%，ⅠB期為98.7%，Ⅱ期為85.7%。在日本和韓國，EGC腹腔鏡手術已經(jīng)成為胃癌規(guī)約的標準手術方式之一。自從1994年首次報道EGC腹腔鏡手術后，由于具有降低術后疼痛、縮短住院時間等[6]優(yōu)勢，EGC腹腔鏡手術伴隨著技術、器械改進得到快速發(fā)展。目前常用的手術方式主要為腹腔鏡下胃癌局部切除術、腹腔鏡輔助下胃癌D1或D2根治術和腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡胃切除術。腹腔鏡下胃癌局部切除術又包括了腹腔鏡下胃楔形切除術(laproscopic wedge resection，LWR)和腹腔鏡下經(jīng)胃腔黏膜下切除術(intragastric mucosal resection，LGMR)，其適應證:(1)術前診斷為胃黏膜癌，難以行EMR、ESD;(2)隆起型，直徑＜2.5 cm;(3)凹陷型，直徑＜1.5 cm，無潰瘍。IGMR適于除胃前壁外任何位置的胃癌，LWR適于除胃后壁外任何位置的胃癌[7]，但均為局部切除病灶，且清除范圍局限，并不清掃胃周淋巴結，術后均有胃癌殘留及復發(fā)風險，應用范圍較局限。腹腔鏡下根治性胃切除術因能達到原發(fā)病灶完全切除及胃周淋巴結清掃，是目前應用較廣泛的手術方式。為了進一步提高EGC患者術后生活質(zhì)量，尤其對于腫瘤位于胃體中部，此部位第5站淋巴結轉(zhuǎn)移并不常見，實行保留幽門的EGC切除術，術中切除遠端2/3的胃并且保留離幽門環(huán)約2 cm的部分胃竇，清掃第5組以外的第1、2站淋巴結，保留胃的功能，EGC患者能獲得良好的術后療效[8-9]。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療早期胃癌，無疑在腹腔鏡監(jiān)測下對于內(nèi)鏡起到輔助、補救、根治的效果。內(nèi)鏡治療主要有內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)。雙鏡聯(lián)合治療早期胃癌時，可以先胃鏡下定位并且建立氣腹，在腹腔鏡輔助下行EMR或ESD，若內(nèi)鏡切除腫瘤后出現(xiàn)穿孔、出血等情況，可行腹腔鏡下胃壁修補或縫扎止血。若出現(xiàn)腫瘤內(nèi)鏡下無法切除，由內(nèi)鏡定位后在腹腔鏡下行早期胃癌楔形切除或根治術。對于直徑＜2 cm，分化良好但有潛在淋巴結轉(zhuǎn)移的早期胃癌，可行ESD+腹腔鏡下淋巴結清掃術。此種方式研究表明治療部分早期胃癌患者能達到胃癌根治切除，且術后恢復較快[10-11]。

EGC腹腔鏡手術與開腹手術比較的相關Meta分析及其他一些研究[12-13]表明，腹腔鏡組在減少術中出血、降低術后鎮(zhèn)痛藥物劑量及縮短住院時間、術后首次進食時間等方面有優(yōu)勢，同時并沒有增加住院費用及腫瘤復發(fā)率，遠期療效與開腹手術相當。

2.2 腹腔鏡在進展期胃癌治療中的應用

進展期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)是指胃癌組織浸潤達肌層或漿膜層，此時多伴有淋巴、血行和(或)腹膜轉(zhuǎn)移，或直接浸潤擴散。日本早期胃癌占所有胃癌的70%以上，而我國和一些歐美國家以AGC為主，AGC手術比例占50%～80%。因此，腹腔鏡AGC D2根治術成為現(xiàn)實需求，同樣也是目前臨床研究的熱點。

由于胃周解剖層次較復雜，腹腔鏡下D2淋巴結清掃難度大，腹腔鏡胃癌D2根治術能否達到開腹手術的根治效果及其遠期療效是我們胃腸外科醫(yī)生關注的焦點。Zhao等[14]回顧性分析了2004～2009年346例AGC腹腔鏡根治性遠端胃切除術和313例開腹手術，結果表明平均手術時間兩組無差異[(211±56)min vs(204±41)min]，術中出血少于開腹組，腹腔鏡組近切緣、遠切緣長度[(6.25±2.04)、(5.68±1.71)cm]與開腹組近切緣、遠切緣長度[(6.29±2.11)、(5.62±1.59)cm]相似，而且腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數(shù)目(33.2±12.5 vs 32.8±15.6)同樣無統(tǒng)計學差異，殘端均無癌殘留。Scatizzi等[15]為30例AGC患者行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術，平均清掃淋巴結31枚，標本平均17.6 cm，與同期30例開腹手術進行比較，結果無統(tǒng)計學差異，兩組殘端無癌殘留。上述研究表明腹腔鏡胃癌D2根治術在治療AGC技術上是可行的，在腫瘤完整切除、腫瘤周圍足夠正常組織的切除范圍及淋巴結清掃數(shù)目與開腹手術比較無顯著差異，能達到進展期胃癌根治效果。

對于AGC腹腔鏡手術的遠期療效，相關研究表明腹腔鏡AGC根治術也能取得與開腹手術相當?shù)倪h期療效。Park等[16]在對進展期胃癌腹腔鏡手術的大型多中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，從1998年到2005年10家外科中心的1 485例腹腔鏡胃切除手術中有239例為進展期胃癌患者，其中14例行D1+α淋巴結清掃，62例行D1+β淋巴結清掃，163例行D2淋巴結清掃，并行術后隨訪，中位隨訪時間55.4個月，5年總生存率為78.8%，其中ⅠB期為90.5%，ⅡA期為86.4%，ⅡB期為78.3%，ⅢA期為52.8%，ⅢB期為52.9%，ⅢC期為37.5%。Kim等[17]對89例進展期胃癌腹腔鏡根治性遠端胃切除術與87例開腹手術對比研究結果顯示，腹腔組術后復發(fā)率為14.8%，而開腹組術后復發(fā)率為17.1%，5年生存率兩組無統(tǒng)計學差異。Shuang等[18]回顧性分析了2005年至2007年進展期胃癌35例腹腔鏡根治性遠端胃切除術與35例開腹手術對比研究，中位隨訪50個月，術后短期、長期并發(fā)癥及遠期療效兩組相似。Zhao等[14]回顧性分析2004年至2009年346例進展期胃癌腹腔鏡根治性遠端胃切除術和313例開腹手術中，術后隨訪6～72個月(平均37個月)，兩組復發(fā)率無統(tǒng)計學差異。腹腔鏡組1年生存率為87.2%，3年生存率57.2%，5年生存率50.3%;開腹組1年生存率為87.1%，3年生存率54.1%，5年生存率49.2%，兩組無統(tǒng)計學差異。由于以上相關研究多為回顧性研究，腹腔鏡AGC手術遠期療效仍需多中心大量病例的前瞻性隨機對照研究尚能確定療效。

3 單孔腹腔鏡在胃癌治療中的應用

單孔腹腔鏡手術是目前微創(chuàng)外科研究方向之一，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術應是在普通外科現(xiàn)階段最為可行及應用最多的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術。1992年，Pwlosi等[19]報道了25例單孔腹腔鏡闌尾切除術，認為相對于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術，單孔腹腔鏡闌尾切除術安全、有效，且住院費用低。1997年Navarra等[20]報道了10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下膽囊切除術。同樣可見一些單孔腹腔鏡應用于結直腸癌手術的報道，可取得與傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸癌手術相當?shù)寞熜?，但遠期療效仍需要進一步驗證[21-22]。對于單孔腹腔鏡應用于胃的手術，主要是治療肥胖及糖尿病患者的胃旁路手術、胃捆綁術等，而其應用于胃腫瘤手術的文獻報道僅限于單中心小數(shù)量病例報道。Sasaki等[23]報道了3例患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃楔形切除術治療胃黏膜下腫瘤，平均手術時間86 min，術后病理證實1例為胃類癌，2例為胃間質(zhì)瘤。Omori等[24]報道7例早期胃癌患者應用經(jīng)臍單孔腹腔鏡根治性遠端胃切除術，腹腔鏡下行胃游離、D1+β淋巴結清掃及消化道重建，平均手術時間344 min，術中平均出血量為50 ml，共清掃67枚淋巴結，其中第2站淋巴結21枚，術后第3天開始流質(zhì)飲食，無吻合口瘺出現(xiàn)，無術后死亡。日本Takahashi等[25]使用單孔腹腔鏡切除5例胃黏膜下腫瘤，其中4例胃間質(zhì)瘤，1例胃非特異性炎癥纖維化，平均手術時間為89 min，術中出血少。以上文獻報道表明，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術在胃間質(zhì)瘤、早期胃癌治療技術上是可行的，能取得與傳統(tǒng)手術方式相似的近期療效，但其在進展期胃癌中的應用仍是我們需要去研究、探索的，相信伴隨著相應器械的研發(fā)、微創(chuàng)理念的進一步理解，經(jīng)臍單孔腹腔鏡在胃癌治療中的應用應該有進一步的拓展。

4 達芬奇機器人在胃癌手術中的應用

人類一些器官解剖結構的特殊性及傳統(tǒng)腹腔鏡二維成像技術的局限性，微創(chuàng)外科要想取得更大的發(fā)展，就必須有新的外科技術平臺。人工智能手術系統(tǒng)輔助手術是近年來發(fā)展起來的一項外科新技術。目前多采用美國Intuitive Surgical公司研發(fā)的達芬奇機器人進行手術操作。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，該系統(tǒng)采用了3D攝像、動作縮減、震顫過濾和人體工程學多自由度操作器械等技術，便于進行精細分離、切割、止血、縫合和打結，操作穩(wěn)定性高[26]。2002 年，Hashizume 等[27]首次報道達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助胃癌根治術，由于胃癌根治術淋巴結清掃及消化道重建手術操作難度大，設備昂貴，應用于胃癌根治術局限于少數(shù)國家小數(shù)量病例報告。韓國延世大學Song等[28]進行了100例早期胃癌聯(lián)合D1+β或D2淋巴結清掃，表明達芬奇機器人手術系統(tǒng)能提供類似開腹手術的操作性，手術難度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術難度低。同時我國Jiang等[29]報道了使用達芬奇外科手術系統(tǒng)的胃切除120例，其中62例行遠端胃切除，35例行全胃切除，23例行近端胃切除。消化道重建小切口輔助55例，全腔鏡下吻合65例，手術切緣均為陰性。術后病理分期證實ⅠB期24例，Ⅱ期28例，ⅢA期47例，ⅢB期21例。6例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中1例十二指腸端瘺，2例食管胃吻合口瘺，1例小腸梗阻，1例胃癱，1例腹腔出血。所有并發(fā)癥均被二次手術或保守治療治愈，術后1個月內(nèi)無病例死亡。以上報道表明，達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助胃癌根治術是一項安全、可行的外科操作。

對于術后療效的研究，Pugliese等[30]在機器人輔助胃切除與傳統(tǒng)腹腔鏡組對比研究表明，兩組在術后開始活動時間(均為1.2 d，P＞0.05)、恢復進食時間(4.5 d vs 5 d，P ＞0.05)、術后住院時間(均為 10 d，P＞0.05)均無統(tǒng)計學差異。Baek等[31]報道將50例機器人輔助下胃癌根治與85例腹腔鏡下胃癌根治的淋巴結清掃數(shù)目相比，同樣發(fā)現(xiàn)兩組之間無統(tǒng)計學差異(34.9 vs 34.1，P=0.733)。Caruso等[32]對胃癌 D2 根治術的開腹組與機器人組(兩組病例條件嚴格匹配)對比研究發(fā)現(xiàn)，兩組在淋巴結清掃數(shù)目上無統(tǒng)計學差異，而且在精確淋巴結清掃方面，由于達芬奇比傳統(tǒng)腹腔鏡放大倍數(shù)更大，10～15倍的高清晰三維圖像，可以更好地顯示細小解剖結構，更易實現(xiàn)胃周血管脈絡化，達到徹底清掃淋巴結且降低手術操作難度。機器人組手術切緣均陰性，還具有術中失血少、住院時間短等優(yōu)勢，兩組在30 d內(nèi)發(fā)病率及死亡率無統(tǒng)計學差異，短期隨訪評估，兩組在生存率上相似。以上文獻顯示，達芬奇機器人輔助胃癌根治術術后短期療效與傳統(tǒng)手術相當，遠期療效仍需開展大量前瞻性多中心隨機對照研究來客觀評價。

近期有將術前胃癌患者的3D血管解剖圖像與機器人手術智能系統(tǒng)相結合應用于外科手術報道。韓國延世大學Kim等[33]報道了12例胃癌患者術前利用CT血管造影成像技術來評估胃周血管解剖變異，并通過3D軟件重建形成胃周血管地圖，應用于機器人手術智能系統(tǒng)，與術中外科醫(yī)生觀察的血管比對，提示血管重要分支且輔助血管周圍淋巴結清掃，從而能降低術中出血及重要血管損傷的風險。

當然達芬奇作為一種新型人工智能手術系統(tǒng)，仍存在一些缺點[34]:(1)達芬奇手術操作臂體積大，在體型瘦小患者身上易互相干擾、活動受限;(2)影像局部放大，缺乏整體解剖感;(3)目前系統(tǒng)仍無力反饋功能，外科醫(yī)生無法感知器械操作的真實力度，操作時用力過度容易導致組織損傷或出現(xiàn)機械故障。但隨著科學技術的發(fā)展、器械改進，大量病例積累研究，達芬奇機器人手術會是未來微創(chuàng)胃腸外科發(fā)展的方向之一。

5 結 語

腹腔鏡技術在胃癌的診斷及治療中得到廣泛應用，是胃癌外科未來的發(fā)展趨勢。隨著手術器械的研究改進及對微創(chuàng)理念進一步加深理解，目前新的腹腔鏡技術在胃手術上得到廣泛開展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術帶來了更微創(chuàng)及無瘢痕手術理念，而達芬奇機器人手術系統(tǒng)拉開了智能微創(chuàng)的序幕。為了驗證腹腔鏡技術在胃癌中應用的遠期療效是否與傳統(tǒng)手術相當，需要建立科學腹腔鏡胃癌手術操作規(guī)范及成立專業(yè)的腹腔鏡胃癌手術培訓基地，在保證手術安全的同時，嚴格遵守腫瘤手術無瘤原則及標準根治范圍，開展臨床多中心大樣本腹腔鏡進展期胃癌手術的前瞻性隨機對照研究，相信在臨床應用過程中獲得更多理論依據(jù)來支持腹腔鏡技術后，腹腔鏡在胃癌中的應用將具有更廣闊的發(fā)展前景。

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