院內(nèi)感染控制現(xiàn)狀及若干新技術(shù)途徑

王醒，蔣華，呂海，程璐，陳明祺

(江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇南京 210029)

預防和控制院內(nèi)感染是保障住院患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項重要工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的一項重大課題。目前，世界各國院內(nèi)感染的發(fā)生率一般在5%～15%[1]，且隨國家經(jīng)濟水平而有所不同。根據(jù)中國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果，我國發(fā)生率約為9.7%[2-3]。醫(yī)院感染已成為住院病人死亡的重要病因之一，住院病人中1/3～1/4直接死于醫(yī)院感染[4]，并造成醫(yī)療花費的增加。據(jù)估計，美國每年由于醫(yī)院感染導致的醫(yī)療費用增加達45億美元[5-6]。因此，采取必要的措施，加強院內(nèi)感染控制，有助于進一步保障醫(yī)療安全，給病人和社會帶來直接和間接效益，在降低病人的死亡率、節(jié)約醫(yī)療資源方面都具有十分重要的意義。

1 院內(nèi)感染控制的總體目標及現(xiàn)狀

院內(nèi)感染控制的總體目標是減少感染的各種危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦五類院內(nèi)感染的預防措施:(1)消毒;(2)隔離;(3)無菌操作;(4)合理使用抗菌藥物;(5)監(jiān)測并通過監(jiān)測進行感染控制的效果評價。目前已被大家廣泛認可接受。我國自2006年9月1日起正式施行《醫(yī)院感染管理辦法》。其目的在于:加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量?！夺t(yī)院感染管理辦法》推薦的管理措施為[7]:(1)教育、管理、監(jiān)督;(2)病房的空氣消毒;(3)醫(yī)療用品的消毒;(4)醫(yī)務(wù)人員的手消毒;(5)非醫(yī)療用品和環(huán)境消毒;(6)嚴格落實監(jiān)測制度。

盡管國家制定了一系列感控的規(guī)范和措施，各專業(yè)委員會也制定了相應的感控指南，各級醫(yī)院亦成立了感染控制管理的專門機構(gòu)和部門，但院內(nèi)感染的發(fā)生率仍然高居不下。其主要原因及存在的問題突出表現(xiàn)在以下幾個方面[8-12]:(1)醫(yī)務(wù)人員無菌意識淡薄，對院內(nèi)感染控制的認識和重視程度不夠，對現(xiàn)行院內(nèi)感染控制的規(guī)范、標準等相關(guān)內(nèi)容培訓、教育缺乏;(2)從業(yè)人員手衛(wèi)生意識不強，手衛(wèi)生依從性差，監(jiān)督管理不到位;(3)對耐藥菌的院內(nèi)感染的監(jiān)測、預防和控制力度不夠;(4)對非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒管理存在疏漏;(5)院內(nèi)感染控制管理的重點部門監(jiān)督管理和重視程度不夠;(6)多種侵入性導管的應用，未能嚴格按照相關(guān)診療操作技術(shù)指南執(zhí)行。

2 基于操作指南及管理規(guī)范指導下的控制措施

為了有效減少院內(nèi)感染，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院感染診斷標準》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《血液透析器復用操作規(guī)范》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等技術(shù)規(guī)范和標準，并頒布了《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》、《新生兒室建設(shè)和管理指南》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等重點部門、科室建設(shè)管理指南。2007年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預防與控制標準委員會，并于2009年發(fā)布《醫(yī)院消毒供應中心管理、滅菌、監(jiān)測標準》(3個)、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等6個國家標準，基于這些管理規(guī)范、技術(shù)標準和指南，針對院內(nèi)感染的現(xiàn)存問題，應做好如下措施:

2.1 重視院內(nèi)感染知識的教育和培訓

對醫(yī)療從業(yè)人員進行相關(guān)院內(nèi)感染知識的教育和培訓，進一步強化無菌意識。定期開展并組織學習院內(nèi)感染控制的相關(guān)管理規(guī)范、技術(shù)標準和指南，開展院內(nèi)感染管理相關(guān)技術(shù)標準的培訓工作。尤其對新上崗的醫(yī)務(wù)人員進行崗前培訓，增強醫(yī)院感染預防意識和自我保護意識，嚴格執(zhí)行標準預防原則，嚴格遵守消毒滅菌及隔離制度，避免醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染發(fā)生。

2.2 強化手衛(wèi)生教育，提高手衛(wèi)生依從性

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制的最重要、最簡便的措施之一，也是預防傳染性疾病最有效的方法，是國際醫(yī)院感染控制的基本措施。有研究[13-14]證明:有效地洗手可以清除90%的細菌，甚至可以避免60%院內(nèi)感染的發(fā)生。通過手衛(wèi)生強化教育，醫(yī)護人員手衛(wèi)生質(zhì)量合格率可由教育前的18.75%提高到93.75%[15]。進行臨床從業(yè)人員的手衛(wèi)生教育，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，并采取簡單易行的方式，如適宜的水溫度、合理便利的洗手池的位置設(shè)置，刺激性小的洗手液和消毒劑等，提高手衛(wèi)生的可實施性和依從性，對院內(nèi)感染控制顯得尤其重要。

2.3 加強多重耐藥菌院內(nèi)感染的監(jiān)測、預防與控制

嚴格按照醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測管理制度，實施多耐藥菌的監(jiān)測，真實填寫，及時上報，加大對醫(yī)院環(huán)境、與患者密切接觸的器具、床單等物品的清潔和消毒，對可重復使用的診療器械、手術(shù)器械的消毒滅菌，加強多重耐藥菌的監(jiān)測管理，是有效預防院內(nèi)交叉感染，保證患者安全的重要途徑。

2.4 重視非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒

非醫(yī)療用品在醫(yī)療機構(gòu)中常常受到嚴重的污染，且易被忽略。由于醫(yī)療機構(gòu)的墻面、地面以及天花板、空調(diào)進出風口等材質(zhì)的不同，對消毒劑的選擇常有不同要求，使用往往受到一定的限制。未嚴格消毒的醫(yī)用器具經(jīng)過接觸傳播后，常常成為院內(nèi)感染的罪魁禍首。醫(yī)院的清潔用具如拖把、擦拭的抹布可能由于混用，也經(jīng)常成為院內(nèi)感染的原因。按照醫(yī)院《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》建議，目前多采用紫外線照射和消毒劑(有效氯和過氧乙酸)擦拭。加強對非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒管理，選擇合適的消毒劑，重視非醫(yī)療用品和醫(yī)療環(huán)境的消毒，在一定程度上亦可有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

2.5 做好重點部門的感染預防控制和管理工作

院內(nèi)感染控制的重點部門為重癥監(jiān)護病房(ICU)、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科和導管室等，其中，重癥監(jiān)護病房已成為最易發(fā)生院內(nèi)感染和集中已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染病人的場所。嚴格按照相關(guān)《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》、《新生兒室建設(shè)和管理指南》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等重點部門、科室管理指南，加強重點部門的感染預防控制和管理工作，是加強院內(nèi)感染工作的重點。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒滅菌規(guī)范及診療操作技術(shù)規(guī)范

院內(nèi)感染的重點環(huán)節(jié)是各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療等操作。多種侵入性的醫(yī)療器械以及生物醫(yī)學材料的應用，在解決了原有醫(yī)療問題的同時，常常引發(fā)了伴生感染[16]。醫(yī)院感染甚至直接影響到診療技術(shù)的開展。這些侵入性醫(yī)療器材如導尿管、中心靜脈導管、氣管插管、各種支架等，其感染的共同機制為有害細菌生物膜的形成[17]。嚴格執(zhí)行相關(guān)操作技術(shù)指南，嚴格消毒措施，規(guī)范無菌操作，是預防侵入性醫(yī)學器材感染最為有效的措施。

3 院內(nèi)感染控制新技術(shù)的研究

3.1 新型消毒劑的研發(fā)和應用

由于APIC的指南和《院內(nèi)感染管理辦法》不推薦預防性使用抗生素，我們更應該著眼于消毒劑的選擇和使用。理想的消毒劑應該具備以下條件:(1)對自然界中的微生物具有廣譜的藥效;(2)少量即可有效;(3)有良好的配伍性;(4)溶解性、分散性優(yōu)良，不影響產(chǎn)品的基本效能;(5)安全性高，對人體無毒，無刺激，不會產(chǎn)生過敏，無毒副作用。目前臨床使用常見的新型消毒劑主要有如下幾種。

3.1.1 洗必泰 又名氯苯雙胍己烷，為雙胍類消毒劑，是一種毒性、腐蝕性和刺激性都很低的安全消毒劑。洗必泰為無色或白色粉末，無氣味、不吸濕，消毒作用好，成本低廉、性質(zhì)穩(wěn)定，合成簡單、使用方便，屬于低效消毒劑。對皮膚、黏膜無刺激性，一般極少出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，安全性好。已廣泛用于皮膚黏膜、創(chuàng)面及泌尿器官的消毒。Meta分析[18-19]顯示:與使用碘伏進行置管處消毒的患者相比，洗必泰能減少導管出口位置的細菌種植發(fā)生率，明顯降低導管相關(guān)血行感染的發(fā)生率，且被《指南》推薦使用。

3.1.2 三氯生 又名玉潔新DP300、潔美新，與目前世界上常用的抗菌劑——洗必泰、PVP-碘及TCC等相比，具有廣譜、高效、不沾染產(chǎn)品、無任何刺激味等突出優(yōu)點。三氯生是一種非離子型化合物，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、酵母菌、病毒等都具有廣泛、高效的殺滅和抑制作用，且殺菌持效。另外，三氯生還具有顯著的殺滅病毒、抑炎、除體臭等多種功效。

3.1.3 甲基異噻唑啉酮及其氯代物(凱松) 主要成分為異噻唑啉酮類化合物的復配物。該產(chǎn)品為淡黃色液體，易溶于水、醇，不溶于油，室溫很穩(wěn)定，可有效保存長達一年時間，并可與其他原料配伍。它具有廣譜、高效、低毒、對環(huán)境安全及人體無過敏等特點，可抑殺細菌、真菌、酵母菌等多種菌種，是目前國際上公認的廣譜性殺菌防腐劑。

3.2 抗菌導管的應用

美國疾病控制中心頒布的《2011年血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南》推薦使用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使導管相關(guān)性血行感染(CRBSI)發(fā)生率明顯下降。國內(nèi)指南也推薦了手衛(wèi)生、最大無菌化、洗必泰皮膚消毒等方法，可以顯著減少導管相關(guān)性感染。研究表明使用70%酒精+0.5%洗必泰溶液對患者皮膚去定植可以有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。Marin等[20]進行了銀涂層氣管插管與普通插管的對照研究，證實用銀涂層氣管插管可以顯著減少呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率，并能延遲VAP的發(fā)生時間。針對導管相關(guān)感染，目前已確定有效的措施是:盡早拔管，嚴格無菌操作，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生?？咕鷮Ч艿氖褂每赡茏鳛榉乐箤Ч芟嚓P(guān)感染的措施之一。目前已上市的抗菌導管有如下幾種:ARROW公司的磺胺嘧啶銀/洗必泰中心靜脈導管(ARROWgard);強生公司的克林霉素/利福平顱內(nèi)引流導管(CODman BACTISEAL EVD導管);IFLO公司的抗菌銀涂層血管導管(ON-Q Catheters);Edwards公司的含銀、碳、鉑的中心靜脈導管(Oligon Vantex導管)等。

4 小 結(jié)

任何無菌技術(shù)的應用和發(fā)展，都是以嚴格無菌操作和強化無菌意識為前提的。醫(yī)院感染的預防和控制重點應始終是環(huán)境的消毒管理和各項診療操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。提高醫(yī)院整體重視程度，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)督機構(gòu)，成立健全的感染預防組織，采取有效的監(jiān)控措施，加強監(jiān)督管理，強化無菌意識，規(guī)范診療操作，是控制院內(nèi)感染的有效措施。

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