腰椎融合術(shù)術(shù)式進展

徐云杉，王宸

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009)

腰椎退行性病變導(dǎo)致的下腰痛給患者及社會均造成了嚴重的負擔(dān)。對由椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎的化膿性炎癥或結(jié)核、腫瘤或者先天性發(fā)育異常、脊柱畸形以及重度軟組織疼痛等情況引起的下腰痛，只有手術(shù)治療才能根治［1］。手術(shù)的方式主要是減壓、融合與內(nèi)固定，主要治療目的是解除產(chǎn)生癥狀的因素、維持脊柱穩(wěn)定性等。合理的手術(shù)方式應(yīng)該包括恢復(fù)和保持椎間關(guān)節(jié)正常的相對關(guān)系、載荷能力與生理性運動［2］。

文獻報道脊柱融合技術(shù)最早于1911年開始應(yīng)用于臨床［3］?？v觀百年發(fā)展進程，從早期的后方融合、后外側(cè)融合(posterolateral fusion，PLF)發(fā)展到現(xiàn)在的后路腰椎椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，經(jīng)椎間孔后路腰椎椎體間融合(transforaminal posterior lumbar interbody fusion，TLIF)，前路腰椎椎體間融合anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，各類結(jié)合內(nèi)鏡、通道和透視技術(shù)的經(jīng)軸向入路腰椎融合術(shù)(axia lumbar interbody fusion，AxiaLIF)以及極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion，XLIF)等。

1 手術(shù)方式

1.1 腰椎 PLF

腰椎PLF技術(shù)最早由Hibbs及Albee于1911年同時獨立報道，但現(xiàn)行PLF技術(shù)雛形(包括棘突間、椎板間、關(guān)節(jié)突及橫突間融合)直到1953年才由Watkins報道，后又經(jīng)過一系列改良直到形成現(xiàn)在的經(jīng)典PLF技術(shù)。它是指對腰段脊柱后方附件結(jié)構(gòu)進行的融合，根據(jù)融合位置的不同早期也曾被稱為雙側(cè)融合、橫突間融合［4］。經(jīng)典的PLF包括骨膜下剝離椎旁肌及軟組織直到橫突外側(cè)，顯露融合節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，隨后進行椎板、橫突表面及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的去皮質(zhì)處理以促進骨融合，最后使用自體髂骨或減壓時取下的碎骨覆蓋植骨床。起初PLF技術(shù)單指后路腰椎植骨融合，由于缺乏堅強穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置，最后術(shù)后還會將病人置于一種特殊的腰骶椎矯形器中，防止融合位置發(fā)生過度的移動影響融合效果［5-6］。腰椎融合手術(shù)中內(nèi)固定裝置的應(yīng)用歷史可以追溯到脊柱外科誕生之始，20世紀初Lange就開始應(yīng)用包括脊柱勾爪及金屬絲等裝置，隨后Harringston［7］又對其進行了進一步改進。20世紀80年代，Gaines［8］首次報道了椎弓根螺釘?shù)呐R床成功應(yīng)用。一系列關(guān)于PLF技術(shù)是否聯(lián)合內(nèi)固定的臨床效果差異的報道表明，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定能有效地提高植骨融合率［9］，現(xiàn)在PLF技術(shù)是指腰椎植骨融合與后路內(nèi)固定技術(shù)的結(jié)合［6］。

PLF技術(shù)具有暴露簡單、術(shù)中并發(fā)癥低、一般情況下能達到骨融合目的的優(yōu)點，但也存在比較明顯的不足之處，如:不能去除椎間隙的異常運動，因此不能緩解椎間盤源性下腰痛;融合面積小、融合床缺少應(yīng)力刺激導(dǎo)致融合率較低;廣泛的軟組織剝離導(dǎo)致術(shù)后融合床血運不佳、需骨量大等。生物力學(xué)研究表明，于后側(cè)融合無法阻止椎體向前滑移的剪應(yīng)力，故矯形效果丟失明顯。另一方面，有文獻報道即使有良好的后路融合，椎體間滑脫亦有可能繼續(xù)加重［10］，在伴有局部節(jié)段性后凸的節(jié)段進行PLF易出現(xiàn)內(nèi)植物失效、術(shù)后下腰痛及相鄰節(jié)段應(yīng)力增加等問題［11］。目前單純的PLF技術(shù)已較少應(yīng)用于臨床，多結(jié)合椎體間融合術(shù)，以期達到腰椎 360°融合的效果［12］。

1.2 腰椎椎體間融合術(shù)

1.2.1 ALIF ALIF 由 Capener［13］在 1932 年提出，現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的腰椎融合技術(shù)，標(biāo)準的ALIF可分為正中經(jīng)腹膜入路以及經(jīng)腹膜后間隙入路［14］。經(jīng)腹膜入路特點為:從恥骨聯(lián)合上方約3橫指向上作正中垂直切口腹膜后進入腹腔，推開腸管后顯露脊柱及大血管，剪開后腹膜后鈍性剝離髂骨間區(qū)，小心分離骶前自主神經(jīng)，然后游離骶前大血管并牽開，切開前縱韌帶到達手術(shù)節(jié)段，根據(jù)手術(shù)需要摘除椎間盤并處理上下終板骨面，置入椎間融合器或者自體骨塊。經(jīng)腹膜后間隙入路技術(shù)特點為:需提前在X線透視下在合適的位置選擇切口切開皮膚后分開腹直肌鞘前層，辨出腹直肌外緣，暴露腹直肌后鞘，分開后鞘暴露腹膜前間隙，鈍性分離將腹膜從前和側(cè)腹壁上推開至腹膜后間隙;辨出腰大肌和左輸尿管，鈍性分離腰大肌后即可辨出L4-5間隙;根據(jù)需要摘除椎間盤并處理終板軟骨面，植入融合器。之前須辨出并結(jié)扎髂腰動脈，并牽開下腔靜脈和左髂總靜脈過中線。

20世紀90年代以來腹腔內(nèi)窺鏡技術(shù)得到應(yīng)用，1991年Obenchain［15］報告了腹腔鏡下前路腰椎間盤摘除術(shù)，1995年Zucherman等［16］報告了通過腹腔鏡施行下腰椎椎體間融合術(shù)。腹腔鏡下腰椎融合術(shù)有兩種入路:一種是早期的經(jīng)腹腔入路［17］。這種手術(shù)需要對腹腔進行充氣，骨科大型手術(shù)器械操作不方便，適合L5/S1間隙的融合，而對L4/L5間隙相對困難。另一種方法是現(xiàn)在的主流方法，為經(jīng)腹膜外氣囊輔助入路。其優(yōu)點是較大的拉鉤和器械容易進出，不會損傷腸道，可以避免因腹腔內(nèi)粘連而導(dǎo)致手術(shù)失?。?8］。與有限切開入路相比，腹腔鏡技術(shù)為一種微創(chuàng)技術(shù)，可減少手術(shù)顯露創(chuàng)傷，以期改善功能效果，但通常對術(shù)者技術(shù)要求較高，手術(shù)時間長，恢復(fù)的椎間高度有限，故術(shù)后并發(fā)癥較多且嚴重(20%比4%)，特別對L4-5節(jié)段手術(shù)時并發(fā)癥高達 20%［19］。

1.2.2 PLIF PLIF 由 Cloward［20］最早報道用于治療退變性脊柱滑脫。該術(shù)式特點為取后正中切口，仔細解剖軟組織至雙側(cè)棘突基部，根據(jù)病情需要選擇切除手術(shù)節(jié)段上下的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突或者行雙側(cè)椎板開窗內(nèi)側(cè)1/2下關(guān)節(jié)突切除。充分減壓，小心牽開硬膜囊及神經(jīng)根，從一側(cè)切開纖維環(huán)并清除所有髓核、軟骨板，撐開椎間隙后，斜行植入一枚融合器或自體骨。由于減壓范圍的需要，常常會切除包括棘突、小關(guān)節(jié)、椎板等脊柱重要結(jié)構(gòu)，破壞后柱的穩(wěn)定性，延長患者術(shù)后恢復(fù)的時間，此外術(shù)中需要將硬膜及神經(jīng)根牽拉過中線，會增加硬膜及神經(jīng)根并發(fā)癥，此外由于L3以上節(jié)段硬膜牽拉范圍較小，因此PLIF不適合L3以上節(jié)段［5］。Ray等［21］報道236 例患者PLIF 術(shù)后13例出現(xiàn)了硬膜撕裂和10%出現(xiàn)了暫時性神經(jīng)麻痹?；谝陨喜蛔?，一些學(xué)者提出了PLIF的改良術(shù)式，Blume及Couture等［22-23］提出單側(cè)入路 PLIF，將單側(cè)的整個關(guān)節(jié)突復(fù)合物切除以減少硬膜的牽拉，切除椎間盤，逐漸撐開椎間隙之后，植入大小合適的椎間融合器，可有效減少硬脊膜及神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致的并發(fā)癥。

1.2.3 TLIF TLIF 系 Harms等［24］結(jié)合前人經(jīng)驗在1982首先報道。手術(shù)過程包括標(biāo)準的腰椎后路顯露、植入雙側(cè)椎弓根釘后在TLIF對側(cè)植入棒并行適當(dāng)撐開來保證椎間隙擴大。用骨刀和椎板鉗行一側(cè)上下關(guān)節(jié)突黃韌帶的切除顯露硬膜囊外側(cè)緣、上下位神經(jīng)根及椎間盤，接著進行椎間盤摘除減壓、處理椎間隙植骨和Cage植入，最后進行適當(dāng)螺釘加壓以防止Cage移位。與PLIF技術(shù)的區(qū)別在于進行了單側(cè)的小關(guān)節(jié)切除、可保留棘突和大部分椎板。TLIF避免了椎管操作，區(qū)域靠近椎管外側(cè)，減少了以往由于PLIF椎管內(nèi)操作過多導(dǎo)致的神經(jīng)根并發(fā)癥和硬膜破裂［25］。此外TLIF為單側(cè)入路，沒有破壞對側(cè)小關(guān)節(jié)突及后方附著的肌肉韌帶，一定程度上維持了后柱的相對穩(wěn)定，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)及滑脫的發(fā)生率［26］。

1.2.4 AxiaLIF AxiaLIF 由 Cragg 等［27］首先報道，具體做法是:在尾骨旁切跡做微創(chuàng)切口，經(jīng)鈍性分離進入骶前直腸后間隙，在X線透視引導(dǎo)下將導(dǎo)針沿此間隙送至骶1、2水平并建立工作通道，可經(jīng)此通道完成椎間盤切除。手術(shù)可同時輔以后路經(jīng)皮椎弓根螺釘或關(guān)節(jié)突螺釘固定。這一術(shù)式從骶前間隙到達腰骶部，避免暴露脊柱前方、后方及側(cè)方的結(jié)構(gòu)，不損傷后方肌肉、韌帶及脊柱后部結(jié)構(gòu)，也不需進入腹腔或牽拉血管、內(nèi)臟器官等。Tobler等［28］對 156例行 L5/S1AxiaLIF的病人進行了兩年的隨訪，結(jié)果表明:術(shù)后腰痛通過11點疼痛量表由術(shù)前的7.7±1.6(n=155)降低為術(shù)后的2.7±2.4(n=148)，改善率約為63%(P＜0.01);功能評分 ODI值由術(shù)前的36.6% ±14.6%(n=86)降低為19.0% ±19.2%(n=78)，改善率約為54%(P＜0.01);研究結(jié)果表明通過AxiaLIF術(shù)式行L5/S1椎體間融合能取得良好的臨床結(jié)果。AxiaLIF的并發(fā)癥主要包括淺表軟組織感染及假關(guān)節(jié)形成，Lindley等［29］回顧性研究了68例行AxiaLIF患者隨訪34個月的資料發(fā)現(xiàn)，主要并發(fā)癥包括假關(guān)節(jié)形成(8.8%)、淺表軟組織感染(5.9%)、骶骨骨折(2.9%)、骨盆血腫(2.9%)、切口延遲愈合(1.5%)、一過性神經(jīng)根激惹(1.5%)、直腸穿孔(2.9%)。避免上述并發(fā)癥需要術(shù)前進行謹慎的病人選擇、詳盡的手術(shù)規(guī)劃、術(shù)前MRI檢查、全面的體格檢查及充分的腸道準備。

1.2.5 XLIF 2003年P(guān)imenta首次報道了XLIF。該術(shù)式需內(nèi)鏡輔助，做兩個切口，病人取側(cè)臥位，先經(jīng)后外側(cè)切口直到腹膜后，再于腰大肌上方作一切口，在之前所作切口的指引下插入撐開器，經(jīng)腹膜后間隙達到腰大肌表面。穿過腰大肌時需行肌電圖檢測，避免在穿過腰大肌的過程中損傷生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。通過該工作通道可完成椎間盤切除及椎間融合等操作。關(guān)于療效，Ozgur等［30］報道其植骨融合率、患者的主訴改善都差強人意，但長期療效仍需要進一步隨訪。Karikari-Isaac等［31］報道了對22例胸腰椎病變患者行XLIF手術(shù)，總共47個手術(shù)節(jié)段，術(shù)前及術(shù)后Cobb角分別為22和14，平均失血量及住院日為227.5 ml及4.8 d，術(shù)后16.4個月(3～50個月)隨訪患者改善率為95.5%，所有患者6個月后影像學(xué)上都證實發(fā)生了骨性融合。XLIF是一種微創(chuàng)技術(shù)，獨特的手術(shù)入路避免了ALIF損傷腹腔大血管的風(fēng)險。另外，有文獻比較了XLIF、PLIF及TLIF的平均手術(shù)耗時，發(fā)現(xiàn)小切口TLIF手術(shù)組平均手術(shù)時間約255 min，PLIF手術(shù)組約175 min，XLIF術(shù)式每個椎間盤平均手術(shù)操作約45 min［32-34］。XLIF也存在局限性，由于是側(cè)方入路，第12肋骨及髂嵴上緣都會對L1～2及L5～S1的顯露產(chǎn)生阻礙;穿過腰大肌時很容易損傷生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。此外植入椎間融合器也容易損傷神經(jīng)根，Papanastassiou等［34］報道了兩例手術(shù)節(jié)段對側(cè)神經(jīng)根受壓的并發(fā)癥，原因分別為終板碎屑壓迫對側(cè)神經(jīng)根及手術(shù)髓核摘除不徹底術(shù)后復(fù)向極外側(cè)疝出壓迫神經(jīng)根。

2 總 結(jié)

目前對腰椎退行性病變的手術(shù)治療適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇尚沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準，導(dǎo)致臨床上手術(shù)方案的選擇存在一定盲目性。筆者認為理想的手術(shù)方案應(yīng)達到以下要求:提供施術(shù)節(jié)段即刻穩(wěn)定性;有效糾正力學(xué)畸形，恢復(fù)椎間高度及生理前凸，重建生理性的力學(xué)平衡;提供良好的骨融合環(huán)境，遠期效果滿意;侵犯脊髓及重要器官的風(fēng)險小;植入方便，無需過多破壞椎節(jié)正常結(jié)構(gòu)。總的來說，臨床醫(yī)生面對一個腰椎退行性疾病的患者時，應(yīng)該充分結(jié)合患者個人的特殊指征綜合考慮，制定個體化的治療方案，以期達到理想的骨性融合，同時避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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