經(jīng)濟(jì)增長背景下政府與個人衛(wèi)生支出劃分的國際經(jīng)驗與中國現(xiàn)狀

楊紅燕 謝 萌 肖 益

1.武漢大學(xué)社會保障研究中心 湖北武漢 430072 2.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

·衛(wèi)生籌資·

經(jīng)濟(jì)增長背景下政府與個人衛(wèi)生支出劃分的國際經(jīng)驗與中國現(xiàn)狀

楊紅燕1?謝 萌1肖 益2

1.武漢大學(xué)社會保障研究中心 湖北武漢 430072 2.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

目的：促進(jìn)我國政府與個人衛(wèi)生費用支出分擔(dān)比例的合理化。方法：以世界衛(wèi)生組織100多個成員國的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用回歸分析方法，探尋經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生支出以及政府與個人衛(wèi)生支出分擔(dān)比例的發(fā)展規(guī)律。結(jié)果：從世界范圍來看，人均衛(wèi)生總費用和人均政府衛(wèi)生支出的需求收入彈性均大于1，人均個人衛(wèi)生支出的需求收入彈性小于1。2000—2010年，中國人均衛(wèi)生總費用、人均政府衛(wèi)生支出的實際值都始終低于回歸預(yù)測值。結(jié)論：“十二五”期間人均財政衛(wèi)生支出的增長速度應(yīng)達(dá)到10.2%左右，人均個人衛(wèi)生支出的增長速度應(yīng)達(dá)到7%。

政府；個人；衛(wèi)生費用

由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場失靈，政府逐漸介入醫(yī)療保險領(lǐng)域成為世界各國的普遍做法，財政支持力度也成為影響各國醫(yī)療保障制度公平性的重要因素。［1-2］中國因財政支持力度有限，醫(yī)療保險覆蓋面窄，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)個人自費比例過高，在2000年世界衛(wèi)生組織對191個國家衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中位列倒數(shù)第四。［3］隨后，看病難、看病貴問題也逐漸引發(fā)人們對醫(yī)療保險制度的反思。新一輪醫(yī)改中，政府主導(dǎo)地位得到充分發(fā)揮，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等醫(yī)療保障制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，財政的支持力度也有所提高，但中國衛(wèi)生費用籌資結(jié)構(gòu)中，政府與個人間分擔(dān)的比例是否有所改善，還不得而知。

目前醫(yī)療保險的籌資方式主要有稅收籌資、社會保險、商業(yè)保險和個人自費。這四種籌資方式中財政出資的力度逐漸減弱，個人出資的力度逐漸增強(qiáng)。而四種籌資方式的再分配程度與財政出資的比重呈正向關(guān)系，一個國家醫(yī)療保險的籌資模式一般是上述幾種方式的組合，每種籌資方式所占的比重可能存在差異。［4］

但無論采取何種籌資模式，政府與個人間衛(wèi)生支出的比例分擔(dān)具有一定的規(guī)律性。財政學(xué)家瓦格納認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生、教育、社會保障等社會公共服務(wù)需求的收入彈性大于1［5-6］，因此，當(dāng)一國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財政收入增長、人均收入增長時，財政支出將隨之增長，即財政支出占GDP的比重將逐漸提高，而財政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生、教育、社會保障等公共服務(wù)領(lǐng)域的支出也將快速增長。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展成熟，財政支出的結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，財政支出的主要內(nèi)容將從提供社會基礎(chǔ)設(shè)施轉(zhuǎn)向提供教育、醫(yī)療、社會福利等方面，財政支出中用于此類公共服務(wù)的比重必然擴(kuò)大。［7］因此，醫(yī)療保險籌資中政府與個人間的分配比例與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有密切關(guān)系，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，政府支出占比越高。

學(xué)術(shù)界對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生費用支出的關(guān)系開展了較多研究，普遍認(rèn)為經(jīng)濟(jì)增長與衛(wèi)生費用的增長關(guān)系密切。［8-13］有研究認(rèn)為經(jīng)濟(jì)增長通過個人醫(yī)療消費水平的增長來影響醫(yī)療費用，1978—1998年，中國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)中政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出所占比重不斷下降，城鄉(xiāng)居民個人衛(wèi)生支出所占比重不斷上升且已超過50%。［14］也有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)的增長速度，并通過ADF、PP、KPSS等統(tǒng)計檢驗方法得出醫(yī)療費用快速增長的根本原因是醫(yī)療價格的變動。［15］有學(xué)者利用協(xié)整分析和誤差修正模型以及Granger因果關(guān)系檢驗對1978—2004年的中國衛(wèi)生總費用和GDP時間序列數(shù)據(jù)的關(guān)系進(jìn)行實證分析發(fā)現(xiàn):我國衛(wèi)生總費用的增長快于GDP的增長，并且GDP增長是導(dǎo)致衛(wèi)生總費用增長的原因，而衛(wèi)生總費用增長也會影響到GDP的增長。［16］有專家指出中國衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)的不合理必然會阻礙社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，并通過建立衛(wèi)生保健投資與經(jīng)濟(jì)增長的回歸模型，對這一結(jié)論進(jìn)行了實證檢驗。［17］而現(xiàn)有研究中，聚焦于國際與國內(nèi)醫(yī)改政策的不同時間節(jié)點政府與個人間衛(wèi)生支出分擔(dān)比例的對比研究較少?；诖?，本文在總結(jié)世界各國普遍規(guī)律的基礎(chǔ)上，對中國2000—2010年政府與個人衛(wèi)生支出比例的發(fā)展變化趨勢，及與世界各國普遍規(guī)律的契合性做出評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來自于2005—2013年《世界衛(wèi)生統(tǒng)計》的人均衛(wèi)生總費用、人均政府衛(wèi)生支出、人均國民收入等指標(biāo)。［18］

本文所述的普遍規(guī)律基于理論與實踐雙重標(biāo)準(zhǔn):（1）符合瓦格納定律。隨著經(jīng)濟(jì)的增長與人均GDP、人均收入水平的提高，財政衛(wèi)生支出增長速度高于財政支出增長速度，高于GDP增長速度。（2）符合世界各國政府與個人衛(wèi)生支出分擔(dān)比例與經(jīng)濟(jì)增長間關(guān)系發(fā)展變化的實踐規(guī)律。該實踐規(guī)律通過回歸分析而獲得，其核心內(nèi)涵與瓦格納定律是一致的。

1.2 分析方法

分別以2000年和2010年世界衛(wèi)生組織159個成員國的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)建立回歸方程，探尋經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生費用支出之間的發(fā)展規(guī)律，并據(jù)此預(yù)測中國的衛(wèi)生費用支出水平。其中，解釋變量經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以人均國民收入（PGNI）指標(biāo)來表示。被解釋變量分別為醫(yī)療衛(wèi)生支出水平、個人衛(wèi)生支出水平與財政支持力度，三者分別用人均衛(wèi)生總費用（JPHE）、人均個人衛(wèi)生支出（PPHE）、人均政府衛(wèi)生支出（KPGE）來表示。解釋變量與被解釋變量均取對數(shù)，以更好地反映衛(wèi)生支出的收入彈性。為了檢驗上述回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，以2000年、2002年、2004年、2006年、2008年和2010年的面板數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析。以2010年為例，回歸分析樣本共有159個，采用STATA軟件進(jìn)行分析。相關(guān)變量描述見表1。

表1 變量描述

2 結(jié)果

2.1 基于2000年與2010年數(shù)據(jù)的靜態(tài)回歸分析結(jié)果

各國人均國民收入（PGNI）分別與人均衛(wèi)生總費用（JPHE）、人均個人衛(wèi)生支出（PPHE）、人均政府衛(wèi)生支出（KPGE）高度相關(guān)（表2）。2000年和2010年，各國人均衛(wèi)生總費用、人均政府衛(wèi)生支出的需求收入彈性都大于1，人均個人衛(wèi)生支出的需求收入彈性都小于1（表3）。

根據(jù)各國數(shù)據(jù)回歸方程對中國進(jìn)行預(yù)測，2000年中國人均衛(wèi)生總費用與人均政府衛(wèi)生支出的實際值低于預(yù)測值（表4），人均政府衛(wèi)生支出低于預(yù)測值的幅度更大，表明按照以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為基礎(chǔ)的衛(wèi)生費用支出的普遍規(guī)律，中國政府衛(wèi)生支出水平偏低。而人均個人衛(wèi)生支出的實際值則大大高于預(yù)測值，表明中國個人衛(wèi)生支出水平偏高。2010年，在中國人均衛(wèi)生總費用、人均政府衛(wèi)生支出的實際值依然小于預(yù)測值的情況下，人均個人衛(wèi)生支出實際值也小于預(yù)測值，但是人均衛(wèi)生總費用與人均政府衛(wèi)生支出的實際值與預(yù)測值的差額均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2000年（表4）。

2.2 基于2000年與2010年比較的動態(tài)分析結(jié)果

從表4可以看出，2000—2010年，中國人均政府衛(wèi)生支出實際值的增長速度較快，超過了人均國民收入、人均衛(wèi)生總費用實際值、人均衛(wèi)生總費用預(yù)測值的增長速度，甚至超過了人均政府衛(wèi)生支出預(yù)測值的增長速度，瓦格納定律得到了實質(zhì)性體現(xiàn)。然而，由于中國人均政府衛(wèi)生支出初始水平過低，2010年人均政府衛(wèi)生支出實際值仍然小于預(yù)測值。進(jìn)一步分析表明，2000—2008年，中國人均政府衛(wèi)生支出實際值的增長速度小于人均國民收入、人均衛(wèi)生總費用預(yù)測值、人均政府衛(wèi)生支出預(yù)測值的增長速度，瓦格納定律并未得到體現(xiàn)。2008—2010年，由于中國政府衛(wèi)生支出增速迅猛，才整體上改變了政府衛(wèi)生支出增速過慢的局面。

表3 2000年與2010年靜態(tài)回歸結(jié)果

表4 2000年與2010年衛(wèi)生費用預(yù)測值、實際值及二者差值（美元）

2.3 基于面板數(shù)據(jù)的回歸分析結(jié)果

各國5年的面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)回歸結(jié)果顯示，人均衛(wèi)生總費用、人均個人衛(wèi)生支出、人均政府衛(wèi)生支出三者的需求收入彈性分別為1.079、0.854和1.205（表5），即政府衛(wèi)生支出的彈性大于衛(wèi)生總費用的彈性，二者都大于1，而個人衛(wèi)生支出的彈性小于1。這一結(jié)果與2000年和2010年的截面數(shù)據(jù)回歸分析結(jié)果一致，表明瓦格納定律依然成立，也間接驗證了分析結(jié)果的穩(wěn)健性。

表5 面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)回歸結(jié)果

3 討論

3.1 2000年的靜態(tài)分析結(jié)果與現(xiàn)實一致

2000年，中國城鎮(zhèn)只有職工基本醫(yī)療保險制度，農(nóng)村地區(qū)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度衰退導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險幾乎處于空白，大量人群沒有任何醫(yī)療保障制度。因此，2000年的人均衛(wèi)生總費用中，個人衛(wèi)生支出實際值大于預(yù)測值，政府衛(wèi)生支出的實際值小于預(yù)測值，政府與個人間衛(wèi)生費用的分配不夠公平，從而難以滿足居民醫(yī)療需求和健康狀況的改善。自費籌資模式下，人們主要根據(jù)收入的多少來享受醫(yī)療服務(wù)，收入的不平等必然轉(zhuǎn)化為醫(yī)療費用籌資的不平等，導(dǎo)致看病難、看病貴問題的出現(xiàn)。

3.2 2010年的靜態(tài)與動態(tài)分析結(jié)果看似意料之外，實則情理之中

21世紀(jì)以來，國家采取各種措施解決看病難、看病貴問題。其中，政府用于醫(yī)療保障的支出從2000年的211億元增長到了2010年的2 228億元。［19-20］同時，財政加大了對農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生的支持力度，不斷增強(qiáng)基層衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)和衛(wèi)生人員培訓(xùn)力度，政府與個人間衛(wèi)生費用支出的公平性有所改善。［21］2008年衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查與2003年、1998年衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比，城鄉(xiāng)居民無醫(yī)療保險的比例、兩周新發(fā)病例未就診比例和因經(jīng)濟(jì)困難需住院而未住院的比例等均有明顯下降。［22］這在一定程度上體現(xiàn)了財政衛(wèi)生支出增加以及醫(yī)療保障制度改革取得了明顯效果。

在國家大力增加衛(wèi)生支出、保障制度覆蓋面不斷擴(kuò)大、醫(yī)?；I資水平不斷提高的背景下，2010年之所以出現(xiàn)人均衛(wèi)生總費用和人均政府衛(wèi)生支出的實際值與預(yù)測值存在較大差距，以及人均個人衛(wèi)生支出實際值略小于預(yù)測值的情況，主要與瓦格納定律有關(guān)，即醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)的需求收入彈性大于1。在經(jīng)濟(jì)迅速增長的情況下，按照各國經(jīng)驗，衛(wèi)生總費用和政府衛(wèi)生支出預(yù)測值呈現(xiàn)加速增長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)濟(jì)增長速度。2000—2010年雖然政府衛(wèi)生支出增速超過了經(jīng)濟(jì)增長速度，占衛(wèi)生總費用的比重不斷加大，但是政府衛(wèi)生支出初始水平太低，且2000—2008年政府衛(wèi)生支出增長速度并沒有與經(jīng)濟(jì)增長速度相匹配。同時，2000—2010年個人衛(wèi)生支出增長速度也稍滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

2000年中國衛(wèi)生總費用、政府衛(wèi)生支出低于按照世界普遍規(guī)律確定的、該經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下應(yīng)有的衛(wèi)生支出水平。2010年，二者偏低狀況持續(xù)，并且與世界一般水平差距拉大。2000年，個人衛(wèi)生支出嚴(yán)重高于按照世界普遍規(guī)律確定的、該經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下的個人衛(wèi)生支出水平。2010年，個人衛(wèi)生支出狀況扭轉(zhuǎn)，由過高轉(zhuǎn)向略為偏低。

與世界各國相比，2000年中國的人均衛(wèi)生總費用水平偏低，主要原因在于人均政府衛(wèi)生支出水平過低。政府未充分履行其衛(wèi)生保健的財政責(zé)任是中國衛(wèi)生支出水平滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要原因，而個人卻承擔(dān)了超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的過重的醫(yī)療衛(wèi)生支出份額。2010年，相對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言，中國的政府衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出普遍較低，二者綜合導(dǎo)致中國的衛(wèi)生總費用水平較低。

4.2 建議

4.2.1 合理規(guī)劃政府衛(wèi)生投入總額與發(fā)展趨勢

為滿足瓦格納定律的要求，政府衛(wèi)生支出的增長速度應(yīng)高于衛(wèi)生總費用的增長速度，后者又應(yīng)高于經(jīng)濟(jì)增長速度。具體而言，在我國經(jīng)濟(jì)保持多年持續(xù)高速增長的背景下，應(yīng)以新醫(yī)改為契機(jī)，綜合考慮世界的普遍規(guī)律與中國國情，以經(jīng)濟(jì)增長的趨勢預(yù)測為基礎(chǔ)，科學(xué)測算政府衛(wèi)生投入費用總額與發(fā)展趨勢。從2000—2010年的經(jīng)驗來看，當(dāng)年均經(jīng)濟(jì)增長速度為12.609%時，人均財政衛(wèi)生支出年均增長16.779%才能保證衛(wèi)生支出增長速度與各國規(guī)律一致。以此類推，按照“十二五”期間經(jīng)濟(jì)增長速度年均7%來算，人均財政衛(wèi)生支出的增長速度應(yīng)達(dá)到9.2%以上才能符合各國的普遍規(guī)律。如果考慮到基期政府衛(wèi)生投入的歷史欠賬，則增長速度要進(jìn)一步提高1%以上。因此，“十二五”以后，應(yīng)保持政府衛(wèi)生投入的平穩(wěn)、有序增長，逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出和衛(wèi)生總費用的比重，有效減輕居民醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)。

4.2.2 積極引導(dǎo)個人衛(wèi)生支出

按照瓦格納定律，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，與政府衛(wèi)生支出相比，個人衛(wèi)生支出所占比重雖然有所下降，但個人衛(wèi)生支出的絕對水平卻是在不斷增長。從2000—2010年的經(jīng)驗來看，當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長速度為年均12.609%時，人均個人衛(wèi)生支出年均增長12.605%才能使衛(wèi)生支出增長速度與各國規(guī)律一致。以此類推，按照“十二五”期間經(jīng)濟(jì)增長速度年均7%來算，人均個人衛(wèi)生支出的增長速度應(yīng)達(dá)到7%才能符合各國的普遍規(guī)律。針對我國個人衛(wèi)生支出水平偏低的情況，可以通過加強(qiáng)健康教育，提高居民醫(yī)療保險和健康投資意識。一是穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)個人醫(yī)療保險支出，增強(qiáng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的保障水平和對于疾病風(fēng)險的保障力度；二是鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險，并配合新醫(yī)改的推進(jìn)，逐步拉開營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療與特需醫(yī)療的收費差距，使個人更高水平的健康需求得到更好的滿足。

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Government-individual health expenditure in the context of econom ic grow th:International experience and the situation in China

YANG Hong-yan1，XIE Meng1，XIAO Yi2
1．The Center for Social Security Studies ofWuhan University，HubeiWuhan 430072，China 2．School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing 100872，China

Objective:To improve the rational proportion of government-individual health expenditure.Methods:Based on the data from more than 100 WHOmember countries，regression method was used to analyse the relationship between economic growth and health expenditure，aswell as the ratio between the government and individuals on health expenditure.Results:Income elasticity of demand of total health expenditure and governmenthealth expenditure per capital are both more than one，compared to that of personal health expenditure per capital is less than one around theworld.From 2000 to 2010，the total health expenditure per capita in China and actual government expenditure per capita on health were lower than the predictive data.Conclusion:The growth rate of government health expenditure and personal health expenditure per capita are supposed to reach at about 10.2%and 7%respectively during the“12th five-year plan”.

Government；Individual；Health expenditure

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.007

2013-04-04

2013-11-07

（編輯 趙曉娟）

國家自然科學(xué)基金（71303175）；武漢大學(xué)自主科研“中央高校基本科研業(yè)務(wù)專項資金（20110360）”

楊紅燕，女（1976年—），副教授，主要研究方向為醫(yī)療保障與公共財政。E-mail:yhyhyang＠163.com