部分國家慢性病防控機制的經(jīng)驗和啟示

盛吉莉楊金俠 周 洋

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032

·專題研究·

部分國家慢性病防控機制的經(jīng)驗和啟示

盛吉莉*楊金俠 周 洋

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032

慢性病已經(jīng)成為威脅人類健康的主要危險因素之一，慢性病的預防和控制意義重大。而我國的慢性病防控機制尚未成熟，這在很大程度上制約了我國慢性病防控事業(yè)的發(fā)展。本文對美國、德國、芬蘭、新加坡四個發(fā)達國家慢性病防控工作的機制進行分析，并總結出三點經(jīng)驗：相互協(xié)調(diào)的防控機構、具有法律效力的防控政策、處在防控前線的社區(qū)衛(wèi)生機構，進而對完善我國慢性病防控機制的構建提出了制定有力的防控政策、加強防控機構之間的配合以及健全以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎的防控體系等建議。

慢性??；防控；社區(qū)；機制

慢性非傳染性疾病（簡稱“慢性病”）是全球威脅人類健康的頭號殺手。［1］據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，心臟病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等慢性病是全球致死的主要病因，約占所有死亡的63%。［2］預計到2030年，全球因慢性病死亡的人數(shù)將占所有死亡人數(shù)的75%。2012年中國衛(wèi)生部發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，確診的慢性病患者已超過2.6億人，慢性病在疾病負擔中所占比重達到了70%。［3］隨著慢性病患病率和醫(yī)療費用的增加，其造成的疾病經(jīng)濟負擔也將逐年加大，給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟壓力。慢性病防控機制是一切防控工作開展的基石。本文選取了美國、德國、新加坡和芬蘭四個國家進行分析，美國和德國醫(yī)療水平處于世界前列，芬蘭率先建立以社區(qū)為基礎的慢性病防控模式，新加坡?lián)碛斜容^完善的醫(yī)療服務體系，通過總結這四個國家的慢性病防控機制的特點，以進一步完善我國的慢性防控機制。

1部分國家慢性病防控機制

1.1 美國

美國的衛(wèi)生與公眾服務部主管衛(wèi)生保健工作，通過制定慢性病防控政策以及長期、總體和全局的規(guī)劃和戰(zhàn)略目標來指導防控工作的開展。［4］隸屬衛(wèi)生與公眾服務部的疾病控制中心，下設國家慢性病預防和健康促進中心，中心通過與醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、教育機構、慈善基金會等其他機構合作，開展慢性病防控項目（如肺癌早期診斷項目），并對項目的實施進行評價和考核。［5］美國作為一個聯(lián)邦制國家，除在中央設有防控的專門機構，各州、地區(qū)和縣都設有衛(wèi)生署或衛(wèi)生局，負責當?shù)氐穆圆》揽毓ぷ?。?-7］各州政府也可以建立本地區(qū)的慢性病防控體系，并制定相應的政策法規(guī)，為防控工作提供強有力的政策支持和法律保證。此外，各州在國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心和慢性病預防和健康促進中心的指導下建立起監(jiān)測體系（如危險因素監(jiān)測體系BRFSS）［8］，收集個體數(shù)據(jù)并在全國實現(xiàn)共享，為衛(wèi)生機構開發(fā)慢性病干預措施提供數(shù)據(jù)支撐。

美國完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系是慢性病防控機制中的重要一環(huán)，慢性病防控項目的開展大多是以社區(qū)為基礎，社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過調(diào)動一切社區(qū)資源，與醫(yī)院提供的慢性病治療服務形成互補。［9］社區(qū)衛(wèi)生機構為慢性病患者提供就診和轉診服務。［10］長期護理機構為接受專業(yè)治療后需長期護理的慢性病患者提供理療和健康護理服務。［11］

1.2 德國

聯(lián)邦衛(wèi)生部協(xié)調(diào)、監(jiān)督全國慢性病防控工作的開展、信息收集以及政策制定。［12］聯(lián)邦衛(wèi)生研究所是德國的疾病預防控制機構，與中國的疾病預防與控制中心職能相似，在衛(wèi)生部的監(jiān)督指導下對慢性病的發(fā)展趨勢進行研究，并對各聯(lián)邦州的癌癥患病率進行統(tǒng)計匯總，為慢性病防控工作的開展提供技術支持。［13］德國十六個州具體的防控工作由各聯(lián)邦州分別進行，各州政府部門有權制定本州的防控政策并以立法的形式保障其實施。雖然德國的衛(wèi)生體制高度分權，但通過立法有效協(xié)調(diào)了各部門的職責和利益。［14］

社區(qū)在德國慢性病防控體系中占據(jù)重要地位，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不僅提供預防保健服務，而且還提供慢性病診療服務。社區(qū)各機構之間通過相互配合來實現(xiàn)慢性病的預防和控制。慢性病社區(qū)門診服務主要由全科醫(yī)生診所負責；康復和護理機構為慢性病患者提供出院后的康復和護理服務；而慢性病的預防保健工作，如家庭保健和健康檢查等，由私人醫(yī)師、醫(yī)院和獨立的醫(yī)師協(xié)會共同負責。［15］值得注意的是，全科醫(yī)生在德國有著特殊的地位，全科醫(yī)生對社區(qū)居民健康狀況掌握較為全面且患者依從性較好［16］，從而有利于慢性病的早發(fā)現(xiàn)和早治療?，F(xiàn)在全科醫(yī)學專業(yè)化的時間由3年增至5年［17］，德國法律還規(guī)定開業(yè)醫(yī)生每月都必須接受醫(yī)學再教育，如研討會和培訓班，嚴格的醫(yī)學教育體系保證了德國全科醫(yī)生提供慢性病治療和預防服務的質(zhì)量。

1.3 芬蘭

芬蘭重視利用法律規(guī)范人們的健康行為，慢性病立法工作由議會負責，制定防控政策則主要由社會事務和衛(wèi)生部承擔。［18］芬蘭同樣重視慢性病防控的科研工作，社會事務和衛(wèi)生部設有慢性病預防部門，負責慢性病危險因素研究和監(jiān)測等，發(fā)揮對防控工作提供技術服務的職能作用。各省、市、鎮(zhèn)衛(wèi)生管理部門參與地區(qū)防控工作的管理與協(xié)調(diào)［19］，同時指導和協(xié)助社區(qū)開展具體的慢性病防控項目。

芬蘭社區(qū)擁有受過專門訓練的公共衛(wèi)生護士和全科醫(yī)生，為社區(qū)居民提供專業(yè)的、便捷的慢性病預防服務。社區(qū)防控工作通過危險因素監(jiān)測、健康知識傳播、高危人群篩查和高血壓測量等多種方式開展慢性病防控項目。［20］以20世紀70年代北卡羅來那省（以下簡稱“北卡”）的心血管疾病干預項目為例，北卡是芬蘭冠心病、心血管疾病的高發(fā)省，1972年在社會事務和衛(wèi)生部的牽頭下成立了北卡項目組，在北卡省衛(wèi)生廳、項目委員會、北卡項目研究基金會以及大學等機構的支持下，通過創(chuàng)造健康環(huán)境、采取行為干預、提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務等主要方式，有效遏制心血管疾病發(fā)病率的上升、降低疾病危險因素。［21］項目開展期間，議會和衛(wèi)生部制定和頒布了一系列政策、法規(guī)，營造了有利于慢性病預防的健康環(huán)境。建立健康生活方式主要由各項目辦公室組織項目或活動來完成，如膽固醇項目、吸煙干預項目等。項目辦公室負責制定項目目標、培訓參與人員、協(xié)調(diào)項目活動，而具體項目和活動由社區(qū)成員參與完成。［22］受過專門訓練的公共衛(wèi)生護士負責提供優(yōu)質(zhì)的健康服務，其中健康教育是其主要內(nèi)容。此外，國家公共衛(wèi)生研究所對社區(qū)人群心血管疾病危險因素的暴露水平進行監(jiān)測評估，并建立起全國范圍內(nèi)的危險因素監(jiān)測系統(tǒng)，目前該系統(tǒng)已成為芬蘭衛(wèi)生數(shù)據(jù)的重要來源。［23］

1.4 新加坡

新加坡衛(wèi)生部主要負責制定國家慢性病防控政策、項目和計劃，以及協(xié)調(diào)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在防控慢性病方面的職能。政府還通過立法和監(jiān)督執(zhí)法的方式保障公民享有衛(wèi)生保健服務。［24］新加坡政府成立的健康促進局在社區(qū)內(nèi)開展控煙等健康促進項目。［25］

新加坡絕大部分的慢性病預防保健服務由社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供。18家綜合醫(yī)院和2 400家私人醫(yī)生診所組成了初級衛(wèi)生保健服務體系［26］，為新加坡社區(qū)居民提供低成本的慢性病預防保健服務。其中私人機構提供的初級衛(wèi)生保健服務占總量的80%，而由政府通過公立綜合醫(yī)院提供的慢性病預防服務只占了20%。［27］與美國、德國類似，新加坡在社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合、專科醫(yī)院之間也建立了嚴格的轉診制度，由社區(qū)醫(yī)院轉入綜合醫(yī)院的慢性病患者的醫(yī)療費用低于直接去綜合醫(yī)院接受慢性病治療的費用。［27-28］

2 部分國家慢性病防控的經(jīng)驗

2.1 自上而下、聯(lián)系緊密的慢性病防控機構保障了防控機制的順利運行

從縱向上看，這四個國家慢性病防控機構的設置，都是由國家衛(wèi)生行政機構領導統(tǒng)籌全國防控工作，包括制定防控總體規(guī)劃和政策等。政府設有專門的防控機構來接收上級防控單位的政策和指示，并指導具體工作的開展，同時進行監(jiān)督與評估；處在防控基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，配合衛(wèi)生部門各項防控項目及計劃的具體落實。各級機構間密切聯(lián)系、通力合作，從而保障了慢性病防控機制的有效運行。

2.2 通過立法手段確保慢性病防控政策的實施

無論是由中央政府制定慢性病防控政策的芬蘭和新加坡，還是由各聯(lián)邦州制定政策的美國和德國，都以立法的形式賦予慢病防控政策以法律效力，為其貫徹執(zhí)行奠定了堅實的法律基礎。因此，這些國家的慢性病防控工作取得了明顯成效。

2.3 社區(qū)逐漸成為慢性病防控工作的主體

這四個國家慢性病防控的實際工作是由中央下沉到基層。社區(qū)衛(wèi)生服務體系在衛(wèi)生部門領導以及各醫(yī)療機構、慢性病防控部門的配合下，承擔起慢性病項目開展、危險因素監(jiān)測、相關健康知識傳播等多種職責。因此完善的社區(qū)衛(wèi)生服務是慢性病防控工作開展的基礎，隨著社區(qū)地位在慢性病防控工作中的突顯，全科醫(yī)生也將發(fā)揮越來越大的作用，其專業(yè)化進程及培訓也應同步推進。

3 對完善我國慢性病防控機制的啟示

我國慢性病防控機制在機構設置和職能上與國外基本一致。在衛(wèi)生行政部門的組織協(xié)調(diào)下，由疾病預防控制機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院及專業(yè)防治機構共同組成慢性病綜合防控網(wǎng)絡。國家至縣級的各級衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一指導全國防控工作的開展；疾控機構對防控工作予以考核評價。［29］基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院以及專業(yè)防控機構開展具體工作（圖1）。

圖1 我國的慢性病防控機制

由于我國防控工作起步較晚，機制的建設還有待進一步完善。目前已制定的防控政策難以滿足工作的實際需要，同時缺乏相關法律保障政策的落實。各級衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間缺乏緊密合作；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構并沒有充分發(fā)揮作用。因此，應借鑒上述國家的經(jīng)驗，進一步完善我國的慢性病防控機制。

3.1 制定有力的慢性病防控政策是一切工作開展的前提

一套行之有效的運行機制離不開政策的支持與保障。世界衛(wèi)生組織在預防和控制慢性病全球戰(zhàn)略行動計劃中提出“把防控慢性病納入到所有政府部門的政策中去”。［30］慢性病的預防和控制是一項全國性任務，需要衛(wèi)生部門聯(lián)合其他各部門出臺強有力的防控政策，為防控工作的開展提供良好的政策環(huán)境。各省市防控政策的制定應以國家政策為指導，并結合各地實際工作需要。未來在制訂一些重要的慢性病防控政策時，可以在衛(wèi)生部門職權范圍內(nèi)，以立法形式確保政策的落實，為慢性病防控工作的順利開展提供法律保障。

3.2 加強衛(wèi)生體系內(nèi)部各機構之間的協(xié)調(diào)與配合

慢性病防控工作的開展需要各個機構間相互協(xié)調(diào)與合作。而目前我國還沒有形成一個有機協(xié)調(diào)的體系，各地的防控工作均是按照各自的防控需求分別進行，缺乏部門和機構間的交流，導致獲得的成效和數(shù)據(jù)無法及時共享。因此，在以后的機制建設中，應逐步完善從中央到地方的慢性病防控合作網(wǎng)絡，加強各級衛(wèi)生機構和部門之間的縱向與橫向聯(lián)系，明確各機構在防控工作中的具體職責。并建立起全國慢性病監(jiān)測體系，實現(xiàn)不同地區(qū)的數(shù)據(jù)在全國范圍內(nèi)共享，為慢性病防控措施的制定以及防控效果的評價提供科學的數(shù)據(jù)支持。

3.3 完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎的防控體系

我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，這些機構作為防控機制建設中重要的一環(huán)，主要承擔著慢性病健康教育、健康管理、協(xié)同醫(yī)院開展慢性病篩查和咨詢服務以及出院慢性病患者的康復護理等多項職能。在未來的慢性病防控工作中政府應加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政策支持和資金投入，同時建立起一支以全科醫(yī)生為主的基層慢性病防控隊伍，為城鄉(xiāng)居民提供專業(yè)的醫(yī)療服務。

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Prevention and control of non-communicable diseases:International experience and imp lications for China

SHENG Ji-li，YANG Jin-xia，ZHOU Yang
School of Public Health Management，Anhui Medical University，Anhui Hefei230032，China

Non-communicable disease is one of themain health risks to Chinese residents，and better prevention and control of non-communicable diseases is necessary.Prevention and controlmechanisms for non-communicable diseases in China are notmature，and this stymieswork on prevention and control of non-communicable diseases. This paper describes prevention and controlmechanisms for non-communicable diseases in the United States，Germany，F(xiàn)inland，and Singapore.There are three points of experience:coordinated prevention and control institutions，a legal framework for prevention and control policies，and community health institutions as the basis of a prevention system.Some recommendations are provided for future work in China.These recommendations include formulating strong policies，strengthening cooperation between prevention institutions，and improving the prevention and control system based on primary health institutions.

Non-communicable diseases；Prevention and control；Community；Mechanism

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.006

2013-08-15

2013-10-12

（編輯 趙曉娟）

盛吉莉，女（1990年—），碩士研究生，研究方向為衛(wèi)生政策研究。E-mail:sheng0621717＠126.com

楊金俠。E-mail:yangxiaolu1017＠126.com