由“多站式考核”設(shè)想五年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)體系的構(gòu)建

李艷杰，王志榮，黃一虹，徐 晤，李洪春，韓斐斐，孟 冰

（徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221000）

為準(zhǔn)確檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生的臨床能力，我校自2007年開(kāi)始采用國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的形式（三站式考核）全面考核學(xué)生的臨床技能。在今年為期兩周的多站式考核結(jié)束后，2007級(jí)五年制醫(yī)學(xué)本科生的考核成績(jī)分值：第二站（體格檢查及臨床常用操作技能）＜第三站（閱讀心電圖、X光片及分析檢查報(bào)告）＜第一站（病史采集及病例分析）。從該級(jí)畢業(yè)生的考核成績(jī)可看出目前五年制醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)存在以下問(wèn)題。

（1）體格檢查及臨床技能操作不熟練、不規(guī)范。分析原因：①?gòu)脑\斷學(xué)學(xué)習(xí)考核結(jié)束到臨床實(shí)習(xí)結(jié)束，時(shí)間跨度較大，學(xué)生對(duì)于體格檢查的基本內(nèi)容、手法及注意事項(xiàng)都已生疏；②進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，由于患者的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，臨床帶教教師為避免醫(yī)患矛盾，只重點(diǎn)講解陽(yáng)性癥狀和體征，學(xué)生“看的多，練的少”，缺乏系統(tǒng)的訓(xùn)練；③我校目前共有12所附屬醫(yī)院和三十余所教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院。教學(xué)醫(yī)院多且分散，教學(xué)理念與教學(xué)能力參差不齊，導(dǎo)致學(xué)生的操作手法不規(guī)范。

（2）病史采集和病例分析不系統(tǒng)，不全面。病史采集條理不清，不能抓住重點(diǎn)；分析不夠全面，診斷思路凌亂，綜合分析能力和邏輯思維能力欠缺。

（3）判讀檢查報(bào)告準(zhǔn)確率不高。尤其是心電圖及X光片的閱讀，合格率較低。

這可能與學(xué)生只重視理論而忽略臨床檢查有關(guān)。同時(shí)由于五年制醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，面臨著找工作和考研的壓力，很多學(xué)生都很難專心于臨床實(shí)習(xí)，缺乏系統(tǒng)的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。

針對(duì)當(dāng)前我校醫(yī)學(xué)生中普遍存在的臨床技能操作薄弱、動(dòng)手能力差、臨床思維能力欠缺等現(xiàn)象，構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)體系，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平已成為我校醫(yī)學(xué)教育的重中之重。在進(jìn)行大量的調(diào)研后，根據(jù)我校的實(shí)際情況，設(shè)想構(gòu)建切實(shí)可行的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)體系。

1 學(xué)校建立臨床技能實(shí)驗(yàn)室（培訓(xùn)中心）

學(xué)校很多實(shí)驗(yàn)室都建在相應(yīng)的教研室或是附屬醫(yī)院，場(chǎng)地分散、規(guī)模小、不便于學(xué)生訓(xùn)練和統(tǒng)一管理。為滿足當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的需要、全面系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能，應(yīng)整合資源創(chuàng)建綜合性臨床技能實(shí)驗(yàn)室（培訓(xùn)中心），各訓(xùn)練室配備各種臨床操作模型，包括：體檢訓(xùn)練室、穿刺訓(xùn)練室、肝膽脾觸診訓(xùn)練室、外科學(xué)技能訓(xùn)練室、婦產(chǎn)科技能訓(xùn)練室、兒科技能訓(xùn)練室、急救醫(yī)學(xué)技能訓(xùn)練室、五官科訓(xùn)練室、護(hù)理訓(xùn)練室、心電圖室、閱片室及臨床檢驗(yàn)室等。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校已將“標(biāo)準(zhǔn)化病人”應(yīng)用到臨床技能的教學(xué)當(dāng)中，但由于我校學(xué)生仍以五年制為主，學(xué)生多、學(xué)制短，“標(biāo)準(zhǔn)化病人”需要量大，而且面向社會(huì)招聘和培訓(xùn)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”需要大量的資金，培訓(xùn)要求嚴(yán)格，難以實(shí)施，故根據(jù)我校的實(shí)際情況，可由教師本人充當(dāng)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，制訂統(tǒng)一病例，模擬臨床環(huán)境，學(xué)生對(duì)教師進(jìn)行問(wèn)診。同時(shí)將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)用到臨床實(shí)踐教學(xué)中，利用虛擬診斷系統(tǒng)，將大量的臨床病例信息輸入，通過(guò)人機(jī)對(duì)話，以一問(wèn)一答的形式，對(duì)系統(tǒng)中虛擬病人進(jìn)行病史采集，根據(jù)提供的病史和體征，學(xué)生可自行設(shè)計(jì)檢查方案和輔助檢查項(xiàng)目，并根據(jù)檢查結(jié)果提出初步診斷和鑒別診斷，書(shū)寫(xiě)住院病歷。在全真的模擬場(chǎng)所進(jìn)行反復(fù)實(shí)踐訓(xùn)練，可使醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論、基本技能和思維能力等方面得到全面提高。

2 構(gòu)建跨學(xué)科、全方位、深層次、系統(tǒng)化、綜合化的臨床技能課程體系

將分散于診斷、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉、急救、五官、神經(jīng)等各科的基本技能優(yōu)化重組，形成一門(mén)跨學(xué)科、全方位、深層次、系統(tǒng)化、綜合化的全新實(shí)踐技能課程體系，構(gòu)建全方位的公共教學(xué)平臺(tái)，形成“臨床基本技能訓(xùn)練”、“臨床診治思維能力訓(xùn)練”、“臨床輔助檢查教學(xué)”與“醫(yī)患溝通技巧”四大臨床技能教學(xué)模塊[1]。編寫(xiě)《臨床技能教學(xué)大綱》，規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床基本操作技能。將臨床病例教學(xué)、模擬教學(xué)和多媒體輔助教學(xué)等多元化教學(xué)方式應(yīng)用到臨床技能學(xué)的教學(xué)中，豐富教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析、解決問(wèn)題的能力和臨床思維能力，以便更系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。

3 組建臨床技能學(xué)試題庫(kù)，創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，上傳大量的臨床病例及檢查資料，讓學(xué)生可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)分析臨床資料，閱讀病人的X光片、CT、B超、核磁共振等典型病例影像資料，擴(kuò)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)的空間。組建臨床技能學(xué)試題庫(kù)，設(shè)置教學(xué)視頻、在線測(cè)試、教學(xué)課件等欄目，便于學(xué)生課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源共享，提高教學(xué)質(zhì)量。

4 開(kāi)展形式多樣的臨床技能活動(dòng)

開(kāi)展形式多樣的臨床知識(shí)講座、臨床技能大賽，派遣隊(duì)伍參加校際臨床技能大賽等。我校五年制醫(yī)學(xué)生曾在第二、三屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽（華東賽區(qū)）榮獲團(tuán)體三等獎(jiǎng)、單項(xiàng)優(yōu)勝獎(jiǎng)等。

5 設(shè)立臨床多站考試中心，作為出科考試和客觀結(jié)構(gòu)化考試的考場(chǎng)

臨床技能多站式考核又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法（Objective Structured Clinical Examination，OSCE），是由 Harden等于1975年提出的一種以客觀方式評(píng)估學(xué)生臨床能力的考核辦法，即在模擬臨床場(chǎng)景及規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，使用模型、“標(biāo)準(zhǔn)化病人”甚至病人，根據(jù)程式化的臨床技能標(biāo)準(zhǔn)，完成一系列臨床操作，來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力[2]，是一種能全面反映學(xué)生臨床綜合能力的考核方法。我校自2007年開(kāi)始采用國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的形式（三站式考核），全面考核學(xué)生的臨床技能[3]，這種考核和評(píng)價(jià)方式不僅考查學(xué)生的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和臨床技能，同時(shí)還能考查學(xué)生的臨床思維、醫(yī)患溝通能力。

6 組建臨床技能考核專家?guī)?，進(jìn)一步完善考核標(biāo)準(zhǔn)

為更好地實(shí)施我?！笆晃濉币?guī)劃提出的“加強(qiáng)臨床教學(xué)工作”目標(biāo)，為制訂我?！笆濉币?guī)劃奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步加強(qiáng)各臨床學(xué)院和附屬醫(yī)院教學(xué)建設(shè)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才，根據(jù)臨床教學(xué)實(shí)際，結(jié)合多年來(lái)臨床教學(xué)改革實(shí)踐，我校已經(jīng)決定組建校級(jí)臨床技能考核專家?guī)?。要求：?）熱心臨床教育教學(xué)工作，并有強(qiáng)烈的責(zé)任心；（2）具有副教授以上教學(xué)職稱或副主任醫(yī)師以上臨床教師；（3）具有豐富的臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，從事教學(xué)和管理一線工作。

進(jìn)一步完善五年制醫(yī)學(xué)本科臨床技能考評(píng)體系，使之科學(xué)、公正、公平、可重復(fù)操作。具體包括：（1）制訂詳細(xì)的考核用表，考核標(biāo)準(zhǔn)由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等專業(yè)教研室的教授與教學(xué)組共同制訂；（2）對(duì)主考教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確每站考試的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（3）為確保考試的公平性，采取封閉隔離的方式，隨機(jī)抽簽分組并在指定的時(shí)間內(nèi)依次經(jīng)過(guò)各個(gè)站點(diǎn)接受考試。

7 科學(xué)安排臨床技能培訓(xùn)時(shí)間

既往我校一直將考評(píng)時(shí)間定在畢業(yè)前，但該做法有一定的弊端，一旦發(fā)現(xiàn)畢業(yè)生對(duì)臨床技能的掌握出現(xiàn)問(wèn)題，就沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行糾正，為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上工作崗位、開(kāi)展臨床實(shí)踐帶來(lái)隱患[4]。為彌補(bǔ)這方面的不足，根據(jù)我校五年制醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，可將臨床技能培訓(xùn)分為3個(gè)階段。

第一階段：在第五、六學(xué)期上好診斷學(xué)、外科總論學(xué)及實(shí)驗(yàn)課，為下學(xué)期學(xué)習(xí)臨床各科課程打下良好的基礎(chǔ)。嚴(yán)格進(jìn)行考核，實(shí)驗(yàn)課按30%計(jì)入考試總成績(jī)。

第二階段：在第七、八學(xué)期強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，為進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)強(qiáng)化基本功。其內(nèi)容包括：病史采集與病例分析、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)；體格檢查及臨床常用技能操作，如心肺復(fù)蘇術(shù)、手術(shù)基本操作、穿刺術(shù)等；檢查結(jié)果的判讀以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)等。在練習(xí)過(guò)程中，規(guī)范操作，幫助學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從在校醫(yī)學(xué)生向臨床實(shí)習(xí)生的順利過(guò)渡，盡快適應(yīng)臨床工作。

前兩個(gè)階段又稱為實(shí)習(xí)前階段，重點(diǎn)是培訓(xùn)學(xué)生的基本臨床技能，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，避免因操作錯(cuò)誤或不熟練為患者帶來(lái)痛苦或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，同時(shí)增加進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)的信心，提高學(xué)習(xí)效果。

第三階段：為實(shí)習(xí)后階段，在第十學(xué)期臨近畢業(yè)時(shí)對(duì)畢業(yè)生進(jìn)行臨床技能考核，便于學(xué)校對(duì)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)后臨床能力的檢驗(yàn)，促進(jìn)畢業(yè)生的臨床知識(shí)和技能向職業(yè)能力的轉(zhuǎn)化。

8 注重培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力

調(diào)研發(fā)現(xiàn)我校五年制醫(yī)學(xué)生的科研素質(zhì)和科研能力普遍較低，主要表現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)生缺乏科研實(shí)踐活動(dòng)，利用圖書(shū)館和計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)的技能較差，沒(méi)有科研課題設(shè)計(jì)和論文撰寫(xiě)能力的培養(yǎng)經(jīng)歷[5]。為適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的需要，醫(yī)學(xué)生必須具備良好的科研素質(zhì)和較高的科研創(chuàng)新能力，這就要求在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)以學(xué)生為中心，教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生利用圖書(shū)館和計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)查找資料，自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，自己動(dòng)手，以培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和科研創(chuàng)新精神，使其主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中。

9 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高教師教學(xué)水平

建設(shè)一支滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要的高素質(zhì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)隊(duì)伍，堅(jiān)持實(shí)施人才興教戰(zhàn)略，鼓勵(lì)有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高水平教師擔(dān)任臨床技能理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作，組織教師到優(yōu)秀的院校中參觀學(xué)習(xí)，提高臨床技能教學(xué)水平。鼓勵(lì)全體教師努力參加科研工作，將臨床技能教學(xué)和科學(xué)研究相互結(jié)合。

[1]唐繼志，謝軍軍，茹金泉，等．臨床技能實(shí)驗(yàn)室建設(shè)與實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式改革的研究[J]．健康研究，2011，31（2）：158-160．

[2]郝赤子，陳翔，王小同，等．康復(fù)治療學(xué)本科專業(yè)多站式綜合性畢業(yè)考試的改革與實(shí)踐[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（1）：84-85．

[3]李艷杰，王志榮，黃一虹，等．物理診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（21）：48-49．

[4]黑明燕，金龍玉，袁洪．醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)臨床技能考評(píng)體系認(rèn)可程度的調(diào)查研究[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（8）：88-89．

[5]黃一虹，王志榮，董晨，等．五年制醫(yī)學(xué)生科研素質(zhì)與創(chuàng)新能力的調(diào)研及培養(yǎng)對(duì)策[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（6）：1066-1068．■