循證醫(yī)學(xué)教育在兒科血液專業(yè)臨床實(shí)習(xí)中的探討

溫賢浩，管賢敏，憲 瑩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

1 循證醫(yī)學(xué)的核心及主要目的

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好依據(jù)評價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以提高疾病的診療和預(yù)防。換句話說，任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在新近最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)（Current best evidence）的基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)的目的：為了臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，使患者得到最大的益處。循證醫(yī)學(xué)是尋求、應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也稱之為實(shí)證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)[1]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)及弊端

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，教師常常根據(jù)所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、上級醫(yī)生指導(dǎo)、有關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)告等得出的結(jié)論對學(xué)生進(jìn)行講授。在這個過程中，教師可能忽略了對疾病診斷及治療可能有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能在醫(yī)療及教學(xué)活動中合理地引入新的知識，更不能開展創(chuàng)新性臨床思維及實(shí)踐，不可避免地有知識老化、知識面窄等弊端。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育是一種以知識為本位的教學(xué)，是講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位，重在知識灌輸[2]。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生對臨床知識的學(xué)習(xí)、對疾病診斷及治療的學(xué)習(xí)只是被動地學(xué)習(xí)、被動地接受、死板地記憶，學(xué)習(xí)缺乏積極性、創(chuàng)造性。

3 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的比較

循證醫(yī)學(xué)教育相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，發(fā)生了以下4個方面的重大轉(zhuǎn)變：（1）從傳播醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，使學(xué)生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者；（2）從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，即在有限的時(shí)間內(nèi)，以臨床問題為基礎(chǔ)，掌握最有用、最迫切的知識，以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化，培養(yǎng)學(xué)生靈活的知識基礎(chǔ)，發(fā)展高層次的批判性思維與創(chuàng)新性思維能力；（3）從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?；?）從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣[3]。循證醫(yī)學(xué)教育將最終取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的主要模式。

4 循證醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育有機(jī)結(jié)合

臨床教學(xué)中，不再只是一味地講授，更多的是讓學(xué)生參與到教學(xué)中來，讓學(xué)生作為主體進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)實(shí)際是教與學(xué)的結(jié)合，對于學(xué)生及教師來講都是不斷學(xué)習(xí)的過程，特別是醫(yī)學(xué)科學(xué)知識飛速發(fā)展的今天，更需要不斷學(xué)習(xí)，不斷更新知識。我們改變了以往的教學(xué)模式：（1）主治醫(yī)師查房方面，除了常規(guī)的每日醫(yī)療查房外，每周都有專門的主治醫(yī)師查房，由各?？频母吣曩Y主治醫(yī)師輪流主持，提前通知查房時(shí)間及內(nèi)容會，學(xué)生可先詢問病史并查閱資料，以便查房時(shí)進(jìn)行討論。（2）主任查房方面，提前1～2天告知學(xué)生查房內(nèi)容，并根據(jù)查房內(nèi)容設(shè)問，讓學(xué)生提前查閱資料。學(xué)生可分為幾個小組，各自負(fù)責(zé)一個方面知識的搜尋，在查房時(shí)進(jìn)行討論。（3）鼓勵學(xué)生參加院外學(xué)者的講座，必要時(shí)可參加一些學(xué)術(shù)會議，進(jìn)行多學(xué)科的學(xué)習(xí)，學(xué)多家之長補(bǔ)自己之短，以拓展學(xué)生的思維。（4）?？菩≈v座，可試圖讓學(xué)生自己準(zhǔn)備，學(xué)生以教師的角色講解，教師進(jìn)行點(diǎn)評及修正。（5）可根據(jù)臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容或教學(xué)要求，結(jié)合臨床病例，布置學(xué)習(xí)課題，讓學(xué)生查閱資料，撰寫讀書報(bào)告，以此來鞏固對臨床病例的學(xué)習(xí)、拓展臨床思維。

當(dāng)然，我們不能一味強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)教育，全盤否定傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育。臨床教學(xué)，顧名思義就是要結(jié)合臨床，不能脫離臨床。同一疾病可有不同的臨床表現(xiàn)，不同的疾病可有相同的臨床表現(xiàn)。疾病的診治需因地制宜地進(jìn)行，即使查閱了大量的臨床資料或國內(nèi)外先進(jìn)的診治經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)到具體的患者時(shí)還是需要具體分析，根據(jù)患者情況做出正確的診治，更好地服務(wù)于患者[4-5]。

5 循證醫(yī)學(xué)在兒科血液專業(yè)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

臨床實(shí)習(xí)離不開循證醫(yī)學(xué)，兒科臨床實(shí)習(xí)更是需要循證醫(yī)學(xué)。作為一名兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生，面對的患者是兒童。大多數(shù)兒童在就醫(yī)的過程中不能完全與醫(yī)生配合，所以兒科醫(yī)生在診治兒童患者時(shí)需要更多的經(jīng)驗(yàn)與知識。首先，兒童在面對醫(yī)生時(shí)可能會產(chǎn)生恐懼感，所以對醫(yī)生的提問、體格檢查，甚至任何言語行動概不接受，常常是以哭鬧收場。其次，兒童多不能準(zhǔn)確描述其疾病情況，即使是能部分描述也不一定準(zhǔn)確。而且，兒童可能也沒有耐心仔細(xì)聽醫(yī)生詢問病史。再次，因?yàn)閮和缓献?，全面體格檢查也會遇到麻煩。最后，是溝通問題，往往需要反復(fù)多次進(jìn)行。

針對以上問題，我們需要利用循證醫(yī)學(xué)，并結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式來解決。（1）病史詢問方面。臨床實(shí)習(xí)開始前，先講授兒科病史詢問的特點(diǎn)。應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，切忌先入為主，特別是不要受到院外診斷結(jié)果的影響，忽略了全面的病史詢問。對于兒童患者，病史采集多數(shù)來源于家長，而且有時(shí)不止一個家長，可能每個人的敘述都有不同，那我們需要從中提取最重要或是最真實(shí)的部分。對于一些留守兒童，父母多不在身邊由爺爺奶奶照顧，實(shí)習(xí)醫(yī)生在向老年人詢問病史時(shí)需要更多耐心，重點(diǎn)突出。比如慢性貧血的患兒，家長往往不能準(zhǔn)確說出起病時(shí)間，我們可以根據(jù)初步的體格檢查或初步的病史詢問，估計(jì)起病的時(shí)間。病史詢問應(yīng)以患兒或家長的主訴為主進(jìn)行，但也需要拓展，進(jìn)行必要的鑒別診斷方面的詢問。比如貧血患兒，提供的病史只有面色蒼白、乏力，但詢問病史時(shí)要注意詢問有無出血，有無尿色改變，有無皮膚黃疸等。（2）體格檢查方面，進(jìn)入實(shí)習(xí)前先講授兒科體格檢查的特點(diǎn)，如嬰幼兒注意力集中時(shí)間短、不易合作，體檢時(shí)可以體位靈活、順序靈活，一般趁患兒開始較安靜時(shí)先進(jìn)行心肺聽診、腹部觸診，后檢查口咽部等患兒不愿意配合的部位。訓(xùn)練學(xué)生體檢技巧（如咽部檢查可在患兒哭鬧時(shí)進(jìn)行，而肺部聽診及腹部觸診等可在患兒睡著后進(jìn)行）。除需全面體格檢查外，還需根據(jù)患兒的情況進(jìn)行重點(diǎn)部位的體格檢查。如患兒有貧血、黃疸，考慮溶血性貧血時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)檢查皮膚、鞏膜、心臟、肝、脾。如患兒有血小板減少時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查皮膚黏膜出血、肝、脾情況。（3）疾病分析及診治方面。根據(jù)病史及體格檢查，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生在主治醫(yī)師查房前完成病歷書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)生可通過書本、網(wǎng)絡(luò)或查閱文獻(xiàn)對疾病進(jìn)行分析，寫出診斷及鑒別診斷，并提出治療方案。主治醫(yī)師查房時(shí)對實(shí)習(xí)醫(yī)生的病歷進(jìn)行修改及點(diǎn)評，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生提高臨床診療水平。診治疾病時(shí)也要注意避免先入為主，不要被院外的檢查結(jié)果或診斷結(jié)果影響，必須根據(jù)患兒情況做出全面正確的分析，以便得出正確的診治方案[6-7]。（4）溝通方面。醫(yī)患之間的溝通是醫(yī)生與患者之間交流的重要方式之一。醫(yī)生需要將疾病的診治情況告知患兒及其家長，患兒及其家長也有權(quán)利了解患兒的診治情況，以便做到心中有數(shù)，更好地配合醫(yī)生的治療。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對主宰，患者只能被動地接受治療。而在循證醫(yī)學(xué)中，患者應(yīng)該能夠充分參與臨床決策，醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實(shí)告知患者，如告訴對方有哪些有效診療方法及這些診療方法的副作用和價(jià)格等，幫助患者依據(jù)其價(jià)值觀做出知情選擇。就像詢問病史一樣，此時(shí)醫(yī)生更多的是與患兒的父母或家屬進(jìn)行溝通。這決定了醫(yī)生可能需要與一個患兒的多個親屬進(jìn)行溝通，每個人的認(rèn)知能力可能不同，而且，醫(yī)生和患者之間的醫(yī)學(xué)知識是不對等的，所以就要求兒科醫(yī)生有更好的耐心及寬容心，用通俗易懂的話進(jìn)行有效溝通。比如當(dāng)被告知患兒患有白血病時(shí)，患兒的親屬會很長一段時(shí)間沉浸在悲痛和絕望之中，甚至做出放棄治療的決定。這時(shí)醫(yī)生就要告知患兒親屬白血病是兒童常見的惡性腫瘤，并不是不治之癥，雖然治療過程中會有不同程度的副作用，但只有治療患兒才會有生存的希望。要鼓勵患兒及家長勇敢面對，積極配合醫(yī)生的治療。

6 結(jié)語

醫(yī)學(xué)專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)的獲取是以理論知識為基礎(chǔ)，通過大量的病案診療實(shí)踐，再將醫(yī)學(xué)知識、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作以及創(chuàng)新融為一體的過程。循證醫(yī)學(xué)培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新思維能力及批判性思維能力，以問題為出發(fā)點(diǎn)，以最終解決臨床問題為目的。應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育有機(jī)地結(jié)合起來，培養(yǎng)出更合格的實(shí)習(xí)醫(yī)生，更好地服務(wù)于臨床，使患者受益。

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