結(jié)核性肺毀損單側(cè)肺全切除圍手術(shù)期的護(hù)理

梁桂月 陸雪萍 謝春梨 唐素榮

(廣西區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院外二科，柳州市 545005)

單側(cè)肺全切除是治療結(jié)核性肺毀損的手術(shù)之一。該手術(shù)對患者的心肺功能及術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，全肺切除術(shù)后患者及家屬的配合對術(shù)后康復(fù)很重要，多數(shù)護(hù)理措施需要他們的理解與配合。采取正確的治療手段和相應(yīng)的護(hù)理措施就能促進(jìn)病人早日康復(fù)，減少手術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。我科2008年5月至2012年5月共施行全肺切除45例，通過精心的護(hù)理，滿意效果，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

本組結(jié)核性肺毀損患者45例，男性28例，女性17例，年齡21～63歲，平均年齡47.5歲;其中行左側(cè)全肺切除27例，右側(cè)全肺切除19例，無術(shù)中死亡，46例均康復(fù)出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理很重要，多數(shù)結(jié)核性肺毀損患者的思想負(fù)擔(dān)重，情緒消沉、低落，對手術(shù)缺乏信心?；颊叨嘞德圆?，病程長，因長期受病痛折磨，伴有長期咯血，體質(zhì)弱，經(jīng)濟困難。管床護(hù)士應(yīng)加強與病人進(jìn)行溝通，多關(guān)心體貼病人，深入了解病人及親屬對疾病知識的認(rèn)識程度，做好解釋工作，減輕病人焦慮不安或恐懼的情緒，并耐心回答病人及親屬提出來的問題，縮短護(hù)患之間的心理距離;講解術(shù)前各種檢查、治療、護(hù)理的方法意義，以及麻醉方式和手術(shù)方式，強調(diào)手術(shù)治療的效果，以取得病人的積極配合;并介紹同病種術(shù)后成功的病例，以增強病人治療疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療護(hù)理。

2.2 飲食護(hù)理 充足的營養(yǎng)是促進(jìn)結(jié)核病治愈的重要措施之一，應(yīng)鼓勵病人進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、豐富維生素、微量元素和易消化的飲食，忌食辛辣香燥之品。手術(shù)前2周禁煙酒，減少呼吸道分泌物，有利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)前12h起禁食，4h前開始禁飲，以防麻醉過程中嘔吐，造成誤吸。

2.3 癥狀護(hù)理 大多數(shù)抗結(jié)核藥物對肝臟有一定的毒性作用，用藥后應(yīng)定期進(jìn)行肝功能監(jiān)測。肺毀損病人出現(xiàn)咯血時要及時報告醫(yī)生并處理，記錄咳血的量及性質(zhì)，安慰病人，消除病人緊張心理。術(shù)前合并感染者應(yīng)用抗生素控制肺部感染，術(shù)晨常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

2.4 術(shù)前指導(dǎo) 由于術(shù)后單側(cè)肺全切除、手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛等，易引起術(shù)后低氧血癥。在術(shù)前1周應(yīng)鼓勵病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?咯血病人除外)?？蛇M(jìn)行腹式呼吸和深呼吸練習(xí)，每日鍛煉3～4次，每次15～20min，以改善肺功能，利于術(shù)后康復(fù)。指導(dǎo)病人練習(xí)床上大、小便。指導(dǎo)病人記住“手勢圖”，避免因口腔中插有氣管而不能表達(dá)身體的不適，如大拇指表示口渴，小手指表示想小便或插尿管處不適等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 觀察生命體征 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，每15min測量并記錄生命體征1次。1h后如平穩(wěn)，改為30min一次。若患者心率大于100次/min，需多加重視，并注意心電圖的變化，密切觀察呼吸頻率及幅度。由于手術(shù)創(chuàng)面大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)低氧血癥，呼吸幅度大且快并超過35次/min時，應(yīng)注意警惕發(fā)生呼吸衰竭。

3.2 體位 患者清醒后，血壓平穩(wěn)者可取半臥位休息，床頭抬高30度至40度，避免過度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位，變換體位時動作宜慢;術(shù)后應(yīng)限制過早下床活動，一般術(shù)后5～7d開始在室內(nèi)活動，每次3～5min，注意循序漸進(jìn)，逐量增加;指導(dǎo)患者作患側(cè)上肢功能鍛煉，如作肩臂的主動運動等。

3.3 呼吸道的護(hù)理 單側(cè)肺全切術(shù)后，由于血流重新分布，肺活量減少，大多數(shù)患者容易出現(xiàn)較重的缺氧癥狀?；颊呋夭》亢髴?yīng)常規(guī)予面罩吸氧，流量為4～6l/min，并根據(jù)血氧飽和度改鼻導(dǎo)管吸氧2～3l/min。一般吸氧時間約一周左右。清除呼吸道分泌物、保持氣道通暢是術(shù)后護(hù)理的重要措施。常規(guī)給予氣道霧化吸入，使呼吸道濕化、消炎，痰液稀釋易于排出。鼓勵并輔助患者有效地咳嗽排痰，教會病人咳嗽排痰的方法:護(hù)士可站在病人健側(cè)，叩擊胸背部，雙手扶住病人胸壁并輕壓傷口，支撐肋骨，隨病人咳嗽運動適應(yīng)上抬胸廓，并囑病人一連串的小聲咳嗽，使痰液松動后再深吸一口氣而后緊閉聲門，隨著腹肌的突然有力收縮將痰咳出。此法可減輕疼痛，使患者有效地咳出痰液，從而改善呼吸功能。

3.4 胸腔閉式引流的護(hù)理 全肺切除術(shù)后留置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，稱為“壓力調(diào)節(jié)管”［1］，以血管鉗夾閉。其目的是控制全肺被切除側(cè)胸腔內(nèi)壓的力量。應(yīng)觀察氣管及心臟搏動的位置，如發(fā)現(xiàn)氣管、縱隔向健側(cè)移位時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，酌情放出適量的引流液，以保持兩側(cè)胸腔壓力平衡。每次放液量不宜超過100mL，放液速度宜慢。如在開放胸管排液時出現(xiàn)咳嗽、氣急、心慌等不適癥狀，提示縱隔擺動應(yīng)立即停止。如病情穩(wěn)定，可于術(shù)后2～3d拔除引流管。

3.5 輸液護(hù)理 單側(cè)肺全切除后，健側(cè)肺承受全部肺循環(huán)，血液量驟增，肺動脈壓增高，循環(huán)阻力增大，易造成肺水腫和左心衰竭［2］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制輸液的量及速度，防止輸液速度過快發(fā)生左心衰竭及肺水腫。24h補液量控制在1500～2000mL以內(nèi)，速度30～40滴/min為宜。一定要取得患者及家屬配合，杜絕自行調(diào)節(jié)液體滴速現(xiàn)象，并注意觀察血壓變化及生理的其他部分;應(yīng)鼓勵病人經(jīng)口攝食，通過自身調(diào)節(jié)，減輕心臟負(fù)擔(dān);嚴(yán)格觀察并記錄出入量，維持液體平衡，確保尿量在正常范圍內(nèi)。

3.6 用藥護(hù)理 抗生素應(yīng)用的時間比部分肺葉切除長，術(shù)后聯(lián)合足量高效廣譜抗生素，防止全肺切除術(shù)后胸內(nèi)殘留的液體造成膿胸感染，常規(guī)用藥3～7d，待體溫正常后停藥;聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥，告知并觀察抗結(jié)核藥物的副作用，囑病人勿緊張，如有耐藥性的病人，應(yīng)用新的抗結(jié)核藥物，必要時靜脈滴注。

4 出院指導(dǎo)

出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上，注意觀察抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能;指導(dǎo)患者出院后堅持戒煙和酒，盡量避免有害氣體及灰塵、煙霧的吸入，保護(hù)好余肺的功能;飲食注意高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食，保持良好的營養(yǎng)狀況;堅持做深呼吸、有效的咳嗽及肩臂運動，注意適度活動鍛煉，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難時，應(yīng)停止活動;需要靜脈治療時，注意輸液速度不宜超過40～50滴;交代好定期復(fù)查時間、檢查項目及相關(guān)注意事項等，并告知主管醫(yī)師的電話號碼，出現(xiàn)與疾病相關(guān)的危險信號即隨診。

［1］王曙紅，李慶印.胸心外科［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2008:125.

［2］趙銳瑾.肺癌全肺切除的護(hù)理及健康教育［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，21(7):243－244.