優(yōu)質(zhì)護理在惡性血液病患者經(jīng)皮外周中心靜脈導管置管中的應用

陳順珍 蔡玉蘭 廖東群 古文莊

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院血液科，玉林市 537000)

優(yōu)質(zhì)護理是一切以病人為中心，從生理、心理、社會、精神四方面為病人提供優(yōu)質(zhì)、全面、全程、連續(xù)的護理專業(yè)服務(wù)。經(jīng)皮外周中心靜脈導管(PICC)置管留置時間長，國內(nèi)報道可留置425d，國外報道可留置2年［1］，適合需要反復多次進行化療的腫瘤患者，可避免反復靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲所致的化學性靜脈炎及組織壞死，保證整個化療計劃的實施與各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給。我科對化療的惡性血液病患者在PICC置管前、置管中、置管后提供全程的優(yōu)質(zhì)護理，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

護理對象為2010年4月至2012年4月在我院住院化療的100例惡性血液病PICC置管患者，其中男56例，女44例，年齡18～65歲。非霍奇金惡性淋巴瘤48例，急性髓細胞性白血病20例，急性淋巴細胞性白血病22例，多發(fā)性骨髓瘤10例。首次化療療程置管者80例，第二次化療療程置管者20例。右側(cè)上肢頭靜脈置管6例，右側(cè)上肢貴要靜脈置管90例，左側(cè)上肢貴要靜脈置管4例。置管后發(fā)生機械性靜脈炎5例，均為輕度，經(jīng)處理后緩解。PICC置管完成化療療程970例次，1例因PICC導管堵塞第三個療程后拔管，2例因靜脈血栓形成而拔管。PICC導管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式PICC導管，型號4Fr，按PICC導管操作流程置管［2］。100例患者均順利置管成功，帶管期間能正確使用導管并能及時發(fā)現(xiàn)和處理導管出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，保證了診療護理的順利進行，提高了患者及家屬的滿意度。

2 護 理

2.1 置管前護理

2.1.1 建立良好的護患關(guān)系 對住院化療，且符合、愿意行PICC置管的惡性血液病患者，絕大多數(shù)對PICC置管技術(shù)不認識、不了解，存在恐懼、擔心、多慮心理。因此，應根據(jù)患者病情、文化程度、經(jīng)濟、心理狀況，責任護士多與患者及家屬交流溝通，建立良好的護患關(guān)系，隨時認真傾聽患者和家屬的訴說，了解患者和家屬對整個化療過程的認知程度，同時與主管醫(yī)生交流聯(lián)系，更多了解患者的心理需求、家庭經(jīng)濟狀況，對住院治療的態(tài)度，向患者講解化療的注意事項，比較PICC置管與常規(guī)留置套管針，說明PICC置管在化療中的必要性、優(yōu)越性及重要性，還要了解家屬的思想動態(tài)，對患者治療的積極態(tài)度，鼓勵患者及家屬，消除顧慮，以積極的心態(tài)配合治療。由患者或家屬簽署PICC置管知情同意書。

2.1.2 告知置管事項 置管應是經(jīng)過培訓、年資較高、臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)護士執(zhí)行。置管護士置管前到患者床旁與之溝通，評估置管血管的情況，了解患者病情，詳細講解PICC置管化療的目的、優(yōu)點、置管過程、注意事項、置管后維護，以及與一般留置套管針的區(qū)別、危害關(guān)系，必要時讓其與成功置管化療的患者進行交流，同時充分準備好用物，消除患者恐懼、擔心心理，增加患者和家屬的信任感和安全感，積極配合治療和護理。

2.1.3 熟知病人常規(guī)狀態(tài) 了解患者置管前的血常規(guī)、出凝血四項，預防置管后出血及有高凝狀態(tài)引起血栓形成。

2.2 置管中護理

2.2.1 體位 協(xié)助患者取舒適體位，盡量選擇明顯易見、彈性好粗直的血管，保證一針見血，減輕疼痛。指導患者置管過程的配合。測量置入導管長度及置管側(cè)肢肘上10cm處臂圍。

2.2.2 消毒 穿刺點嚴格消毒，告知患者PICC穿刺方法與留置套管針一樣，由于PICC置管至中心靜脈，置管長度較一般留置套管針長，消毒范圍寬廣，并鋪無菌巾，消除緊張不安心理，保證患者的安全感，提高患者對PICC置管依從性。

2.2.3 安置 PICC導管置入后，詢問患者的感覺，穿刺口覆蓋無菌紗布及貼膜后加壓按壓，預防出血。送患者拍胸部正側(cè)位片，顯示導管頭端位置在上腔靜脈內(nèi)為合適。

2.2.4 觀察 交代患者置管后穿刺肢體活動度不宜過大，以適應導管在血管內(nèi)的相融性，預防機械性靜脈炎。置管術(shù)后第二天穿刺口換藥，置管側(cè)肢體練習抓手指活動，并予TDP照射預防靜脈炎。如果穿刺口滲血較多，及時請護士換藥，告知患者如有不適及時與護士溝通。

2.3 置管后護理

2.3.1 詳細記錄 置管后建立PICC置管登記本，詳細記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、置入導管長度、體外留置導管長度、穿刺留置靜脈名稱、留置導管日期、拔管日期、拔管原因、穿刺者姓名、PICC導管的型號、導管有效期、主管醫(yī)生。

2.3.2 加強巡察 觀察留置導管情況及患者感覺，穿刺口有無腫痛、滲血滲液情況，每天用TDP燈照射一次，每次30min，連續(xù)5 d，TDP燈具有消炎、止痛、疏通微循環(huán)通道，清除機體深部淤血，促進上皮生長，加速傷口愈合，且無任何毒副作用［3］，出現(xiàn)靜脈炎可適當延長照射時間。經(jīng)常詢問手指活動情況。本組發(fā)生5例靜脈炎，均為右側(cè)上肢靜脈置管患者用手進食活動度有關(guān)，經(jīng)予33%硫酸鎂濕敷，TDP照射后緩解。對于發(fā)生靜脈炎且肢體腫脹、頸部不適的患者要警惕有無血栓，及時先行血管彩色多普勒超聲探查，排除血栓后按靜脈炎處理，保證血栓早期發(fā)現(xiàn)，避免血栓進一步蔓延至深靜脈［4］。

2.3.3 正確維護導管 由于PICC導管在體內(nèi)留置時間較長，血液病患者在化療間歇期間需帶管回家休養(yǎng)，因此，正確維護導管對成功留置PICC導管至關(guān)重要，并提高患者的依從性和自我護理能力，保證導管的有效使用。向患者及家屬交代注意事項并教會患者如何做好日常生活護理及觀察穿刺部位的情況［5］，在帶管期間:①每周對PICC導管換藥、沖管1～2次，預防堵管，如有潮濕、污染及時換藥;②注意觀察導管有無紅腫、熱痛、滲液等情況，置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛，如有異常及時與醫(yī)護人員聯(lián)系或回院處理;③置管側(cè)肢體勿提及5 kg以上重物，勿做引體向上的鍛煉;④如有導管脫出、漏水等及時聯(lián)系護士處理，切勿自行將脫出的導管送入體內(nèi);⑤出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，應及時報告醫(yī)護人員，及時發(fā)現(xiàn)有無導管相關(guān)性感染發(fā)生，及時處理;⑥出院帶管的日常生活指導，發(fā)生意外情況的處理;⑦尋求家屬支持，建立良好的休養(yǎng)環(huán)境，給予物質(zhì)和精神上支持，使患者感受到親情，保持樂觀心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.4 發(fā)放手冊 PICC置管患者每人一本PICC護理維護手冊，讓患者及家屬閱讀了解手冊內(nèi)的相關(guān)知識，更好的配合導管的維護。手冊記錄患者姓名、診斷、年齡、置管日期、置管醫(yī)院、每次維護導管的情況、維護護士、維護日期，聯(lián)系電話。每次維護須是專業(yè)護理人員維護。

2.3.5 溝通及反饋 置管患者在院期間，責任護士每天與患者溝通，詢問患者病情及PICC導管相關(guān)情況，注意觀察患者身心情況及導管置入長度、局部情況和對治療護理的反應，進行必要的健康宣教，以使患者及家屬掌握必要的PICC導管的相關(guān)知識，配合護士進行導管維護，延長導管使用壽命，保證治療護理順利進行。帶管出院休養(yǎng)的患者，建立電話隨訪制度，隨時了解掌握帶管患者情況，及時排除不良因素，及時解決患者問題，做到以病人為中心，提高患者的滿意度。

3 討 論

優(yōu)質(zhì)護理在PICC置管患者中的應用，可使患者了解自己的病情、自身狀況、需要治療的必要性及對自身保護性，明確PICC置管可保證多個化療療程的順利進行，減少化療藥物外滲至靜脈損害的發(fā)生，減輕身心痛苦，增加了護士對患者的責任心、細心、愛心、真心，體現(xiàn)了護理工作的連續(xù)性。

優(yōu)質(zhì)護理使護士更能認識自己的人身價值，不斷提高自己的專業(yè)知識和技術(shù)水平，使責任護士能與患者面對面交談，使患者在心理上有舒適感和安全感，體現(xiàn)了以人為本的整體護理觀念［6］，讓患者感受到護士的關(guān)愛，配合治療護理，有利于密切護患關(guān)系。

優(yōu)質(zhì)護理提高了護患溝通能力及護理主動服務(wù)的意識，使護士真正做到并實施“管床護士”［7］的責任制;使每位住院患者都確認有一名責任護士固定負責其從住院到出院的全程護理工作，有事情找責任護士幫助其解決所需;增強了護理人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高護理質(zhì)量［8］，保證了護理安全。在置管前、中、后期根據(jù)患者的不同個性、共性有針對性加強健康教育，保持與患者建立良好的交流溝通，態(tài)度和藹，充分體現(xiàn)了護理的專業(yè)知識和人文關(guān)懷，改變了患者對PICC的認知程度，提高了患者對PICC置管的依從性，也提高了置管成功率及保證了帶管的安全度，更好地提高患者的滿意度及生活質(zhì)量。

［1］柏興華，蘇蘭若.PICC在腫瘤化療病人的應用及護理現(xiàn)狀［J］.護理研究，2008，22(5):1324－1326.

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［3］何沛華.TDP局部照射用于肛周膿腫術(shù)后換藥的療效觀察［J］.當代護士(學術(shù)版)，2005，(9):17－18.

［4］成 芳，劉為紅，鮑愛琴，等.9例腫瘤患者PICC靜脈血栓形成原因分析及護理［J］.護理學報，2010，17(6B):65－66.

［5］鄧秋媚.外周穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療病人中的應用及護理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(1):87－88.

［6］王振萍.腫瘤病人化療反應的臨床觀察與護理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(7):54.116.

［7］伍娟英，唐萬秋.“管床護士”在護理管理中的作用［J］.廣西醫(yī)學，2009，31(5):758－759.

［8］胡德英，劉義蘭，代 藝，等.外科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病區(qū)開展責任制護理初探［J］.護理學雜志(外科版)，2010，25(18):22－23.