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    可視喉鏡在臨床麻醉氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用

    2013-03-18 17:54:57潘靈輝
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2013年2期
    關(guān)鍵詞:喉鏡插管氣管

    林 飛 潘靈輝 阮 林 錢 衛(wèi) 梁 銳

    (廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科,南寧市 530021)

    臨床麻醉學(xué)是一門應(yīng)用性和實踐性很強的學(xué)科,它要求麻醉醫(yī)師對內(nèi)、外、急救等各個學(xué)科知識都要熟練掌握;要求麻醉醫(yī)師不僅具備扎實的理論基礎(chǔ),而且須掌握過硬的臨床技能。氣管插管是急救、心肺復(fù)蘇中一個保證有效通氣的常用的急救方法,要求每一個醫(yī)學(xué)生都須掌握,以適應(yīng)處理突發(fā)緊急醫(yī)療狀況的需要;而對于臨床麻醉學(xué)來說,氣管插管是實施全身麻醉的必需操作,每一個麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生都必須熟練掌握且每天都要面臨的一項臨床基本技能。氣管內(nèi)插管技術(shù)是臨床教學(xué)中的一項重要內(nèi)容,也是臨床麻醉學(xué)教學(xué)的重點和難點。

    1 傳統(tǒng)教學(xué)方法中存在的問題

    隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招,本科及研究生教育的發(fā)展,麻醉醫(yī)學(xué)的本科生和研究生逐年增加。目前我校每年都有30余人的麻醉專業(yè)本科生及10余人的麻醉專業(yè)研究生進(jìn)入臨床,每年的見習(xí)和實習(xí)同學(xué)的數(shù)量都不斷增加。同時,麻醉教研室承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)本科生《外科總論》的見習(xí)教學(xué)任務(wù)。在臨床學(xué)習(xí)中,同學(xué)們都希望能夠盡快掌握氣管插管的技術(shù)。氣管插管首先要求學(xué)生能夠辨認(rèn)口腔和咽喉的解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)帶教過程是:經(jīng)過理論的講授和教學(xué)后,在臨床見習(xí)前,利用山羊作為動物模型,讓同學(xué)們實體感受口腔咽喉的解剖結(jié)構(gòu),并在動物模型上進(jìn)行操作體會;進(jìn)入臨床見習(xí)后,在麻醉老師的帶教下進(jìn)入手術(shù)室,在全身麻醉的快誘導(dǎo)氣管插管時,采用傳統(tǒng)的喉鏡,暴露口腔、提起會厭,暴露聲門,然后讓同學(xué)們通過口腔的狹窄視野快速地輪流看。由于氣道的狹小視野,在帶教過程中,學(xué)生往往不容易看見插管過程中的解剖結(jié)構(gòu);而且為避免長時間的聲門暴露導(dǎo)致患者低氧,必須限制同學(xué)的觀看時間,通常每次只能有2~3位學(xué)生觀看,多數(shù)同學(xué)沒有看清楚就完成插管了,這給同學(xué)們的學(xué)習(xí)帶來很大限制。教師只能結(jié)合臨床操作把課堂上講過的內(nèi)容重復(fù)一遍,這種傳統(tǒng)教學(xué)模式機械、刻板、局限,不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性,限制了臨床實踐能力的發(fā)展[1]。

    而且,現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張[2],臨床上為避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥,老師往往在指導(dǎo)臨床實習(xí)生時親自動手,對學(xué)生進(jìn)行實際氣管插管的操作有很大顧慮,因為使用傳統(tǒng)的喉鏡,視野非常有限,學(xué)生在操作時,老師看不到喉鏡在口腔中的位置,不能實時的掌握學(xué)生是否暴露位置正確,往往造成插管失敗,插管入食管或者梨狀窩,損傷聲帶、聲嘶、咽喉腫痛、牙齒脫落甚至環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉痙攣、支氣管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。同時,學(xué)生因為技術(shù)的不熟練、解剖位置的不清晰、老師的催促和壓力,往往顯得緊張和猶豫,影響了插管技術(shù)的學(xué)習(xí)。這些都對學(xué)生們快速掌握氣管內(nèi)插管這門技術(shù)造成了一定的困難。

    2 可視喉鏡應(yīng)用于教學(xué)的優(yōu)勢和體會

    隨著可視化技術(shù)和設(shè)備的不斷創(chuàng)新和發(fā)展,在醫(yī)學(xué)上越來越多的得到應(yīng)用[4]。將可視化技術(shù)與醫(yī)學(xué)圖像技術(shù)相結(jié)合的三維醫(yī)學(xué)圖像可直接地顯示出人體組織內(nèi)在的空間關(guān)系和物理屬性,并具有逼真的視覺效果,目前已經(jīng)應(yīng)用于診斷放射學(xué)、腫瘤學(xué)和外科學(xué)等學(xué)科中[5]??梢暬夹g(shù)輔助的氣管內(nèi)插管技術(shù)在國外已經(jīng)逐漸成熟,不僅能解決困難氣管的插管問題,而且已經(jīng)有逐步取代傳統(tǒng)的氣管插管方法的趨勢,已漸在日常的全身麻醉的氣管插管中常規(guī)使用。在我國的一些發(fā)達(dá)省份,此項技術(shù)也已在臨床中應(yīng)用,并取得良好的效果,對一些困難氣道的處理起到了挽救生命、減少并發(fā)癥、增加插管成功率等作用。因此,在學(xué)生的教學(xué)過程中,讓學(xué)生掌握先進(jìn)的臨床技術(shù),也是我們在教學(xué)中與時俱進(jìn)、不斷更新的體現(xiàn)。

    可視化技術(shù)尤其適用于醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)單位。醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要目的是使學(xué)生獲得廣泛的臨床知識經(jīng)驗,在整個學(xué)習(xí)過程中,可視化圖像使醫(yī)學(xué)教學(xué)過程更加生動,更加吸引學(xué)生的注意力,學(xué)生對解剖位置的理解和感覺更加形象,對教學(xué)過程記憶更加深刻,提高了教學(xué)的效果和學(xué)生學(xué)習(xí)的效率[6]。

    為了緊跟醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的步伐,我們科室也逐漸進(jìn)行了新設(shè)備的引進(jìn)和更新,新進(jìn)了一批氣管插管的可視化設(shè)備,比如可視化視頻喉鏡,臨床上的主要目的是應(yīng)用于困難氣管插管[7]。通過我們在臨床中的摸索,我們發(fā)現(xiàn)他和傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)還是有所區(qū)別,操作過程中看到的不是實物,而是攝像頭產(chǎn)生的視頻圖像,因此,需要通過圖像去感覺實際的解剖并配合正確的操作步驟。我們在臨床使用中發(fā)現(xiàn)他在教學(xué)中能發(fā)揮很好的作用。實習(xí)和見習(xí)的同學(xué)都可以通過視頻圖像看到老師操作的每一個步驟的詳細(xì)過程,并且能清楚地看到相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。因此,我們在可視化喉鏡的臨床應(yīng)用時,也用他來配合氣管插管技術(shù)課程的帶教過程,獲得師生們的歡迎和好評。

    可視化視頻喉鏡較傳統(tǒng)喉鏡在教學(xué)應(yīng)用中體現(xiàn)出的優(yōu)勢如下:①可視化視頻喉鏡在喉鏡片前端配置了喉鏡的攝像頭,相比于傳統(tǒng)的喉鏡視野更加靠近聲門,因此可以獲得滿意的口腔內(nèi)咽喉部位的顯示圖像,通過圖像演示喉部顯露分級,示教學(xué)生評估氣管插管的難易度。②可視化視頻喉鏡通過視頻傳輸系統(tǒng)將圖像實時傳送到外置的7英寸液晶顯示器上,所有學(xué)生都可以同時觀看。老師可以在屏幕上示教各個解剖結(jié)構(gòu),而且學(xué)生能夠動態(tài)的清晰的觀察到整個插管的全過程,加深了記憶。③在學(xué)生臨床麻醉實習(xí)過程中,能通過外置顯示屏實時觀察到學(xué)生的每一步操作,及時發(fā)現(xiàn)錯誤并糾正,使操作的學(xué)生清楚明白地掌握整個插管過程,也把一些常見錯誤通過屏幕示范給其他見習(xí)的同學(xué),以避免這些錯誤的再次發(fā)生,也可避免患者不必要的損傷,讓麻醉老師安心放心地麻醉帶教。④使用視頻喉鏡本身較傳統(tǒng)喉鏡更有利于聲門的暴露,可減少氣管插管過程的時間,讓學(xué)生操作時減少緊張情緒,提高插管的成功率,同時也可以減少患者的損傷,在臨床和教學(xué)中都受到師生的歡迎。

    通過一段時間的可視喉鏡在氣管內(nèi)插管教學(xué)中的應(yīng)用,以及帶教老師和學(xué)生們的交流反饋,我們積累了一些實際經(jīng)驗:首先,在學(xué)生見習(xí)期間的帶教過程中,就使用可視喉鏡,讓學(xué)生身臨其境地體會氣管插管整個過程,在面對幾十個見習(xí)同學(xué)時,將原先只能一個人觀察到的解剖結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)在顯示屏上,帶教老師邊操作邊講解,并將插管過程以及一些常犯的錯誤錄像制作成多媒體課件反復(fù)播放,使同學(xué)們在未真正進(jìn)入臨床前,即親身感受氣管插管的正確操作,可大大提高氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí)效果。其次,在學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)期間,開始首先使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí),然后再逐漸過渡到使用普通喉鏡進(jìn)行操作學(xué)習(xí),這樣做的好處是讓學(xué)生在學(xué)習(xí)氣管插管的開始階段,避免緊張和慌亂情緒,在老師的指引下,一步步的逐漸暴露出解剖位置,對咽喉的解剖有更加清晰的認(rèn)識,提高了插管的成功率,增加了學(xué)生們操作的信心。第三,使用可視喉鏡有利于帶教老師更好地進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo),通過視頻可以嚴(yán)密控制學(xué)生的每一個步驟,并及時糾正錯誤,減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生,使帶教老師在教學(xué)過程中更加有的放矢,更加安心放心。第四,實習(xí)同學(xué)在熟練掌握可視喉鏡后,再學(xué)習(xí)普通喉鏡時就能夠沉著冷靜,對解剖位置也更加清晰,操作步驟也更加熟練,氣管插管的成功率也顯著提高。

    3 可視喉鏡在教學(xué)中的不足和局限

    雖然可視喉鏡在氣管插管技術(shù)的教學(xué)中具有很多優(yōu)勢,但是,目前仍然有一些問題和需改進(jìn)的地方。

    首先,可視化視頻喉鏡進(jìn)入我科時間尚短,雖然有部分老師掌握較好,但是仍然有部分老師對此項技術(shù)掌握欠佳,需要一定的時間和實際操作體會才能逐步掌握好此項技術(shù)。而且,因為經(jīng)濟(jì)實力限制,我科現(xiàn)有的可視化設(shè)備仍有限,不能廣泛的使用此技術(shù),臨床中仍然以使用傳統(tǒng)的插管設(shè)備為主。因此,在老師不能嫻熟掌握此項技術(shù)時,帶教的效果就會大打折扣。但是,相信經(jīng)過一段時間的師資培訓(xùn),送老師去參加相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)班和在臨床一段時間的應(yīng)用總結(jié)后,我科帶教老師都會很快熟練掌握此項技術(shù),并很好地進(jìn)行帶教示范。其次,可視化視頻插管與傳統(tǒng)方法的氣管插管在操作過程和手法上仍有一些區(qū)別,學(xué)生們在學(xué)習(xí)和熟練可視化插管技術(shù)之后,仍然需要經(jīng)過一定次數(shù)的實踐才能掌握傳統(tǒng)方法的氣管插管,因為預(yù)計相對長的一段時間內(nèi)基層的廣大醫(yī)院仍然是以傳統(tǒng)方法的氣管插管技術(shù)為主,因此,學(xué)生們除了掌握可視化視頻插管技術(shù)外,仍然必須掌握傳統(tǒng)咽喉鏡的插管技術(shù)。但是從帶教中觀察到,先通過可視化視頻插管技術(shù)培訓(xùn)的同學(xué),在學(xué)習(xí)傳統(tǒng)咽喉鏡插管技術(shù)時明顯更快、更準(zhǔn),插管成功率明顯更高。

    隨著可視化設(shè)備的普及,可視化技術(shù)已經(jīng)逐漸在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中得到應(yīng)用,并取得了良好的效果。我們將可視喉鏡應(yīng)用到臨床麻醉的帶教過程中,對氣管內(nèi)插管技術(shù)的學(xué)習(xí)起到了很好的效果。因此,我們認(rèn)為可視喉鏡和其他的可視化設(shè)備將越來越多的應(yīng)用于臨床教學(xué),通過不斷積累經(jīng)驗,可視化技術(shù)在提高教學(xué)質(zhì)量方面將發(fā)揮更大的作用。

    [1]李毓琴,張明華.醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)面臨的問題與思考[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,2(2):100-101.

    [2]李 琦,馬維紅,彭凌湘.臨床見習(xí)教學(xué)中各參與方權(quán)益保護(hù)的探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(9):1136-1138.

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