腹腔鏡治療輸卵管妊娠68例臨床分析

張海蘭

(廣西天等縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，崇左市 532800)

異位妊娠包括輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠以及殘角子宮妊娠，輸卵管妊娠是婦科常見的急腹癥，占異位妊娠的92%上［1］。近十幾年來隨著腹腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用和迅速發(fā)展，使異位妊娠由傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)轉(zhuǎn)向趨于更加微創(chuàng)、美觀的腹腔鏡手術(shù)。伴隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，其治療輸卵管異位妊娠有明顯優(yōu)勢并越來越多地替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。我院從2008年5月至2012年5月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療輸卵管妊娠68例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共68例患者，年齡19～48歲，停經(jīng)時(shí)間為30～78 d，孕次為1～4次，不規(guī)則陰道流血及腹痛史60例，有不規(guī)則陰道流血無腹痛史8例。已生育的婦女均未發(fā)生失血性休克，輸卵管妊娠部位分布基本一致，均有程度不等的腹痛，術(shù)前查患者尿HCG均為陽性，血HCG 96～18850U/L，婦科B超檢查提示附件區(qū)可見大小不等的混合性包塊，宮內(nèi)未見妊娠囊。

1.2 方法 本組均在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，使用日本Olympus腹腔鏡，CO2氣腹壓力設(shè)為12～14 kPa，雙極或單極電凝輸出功率設(shè)為45W或55W。根據(jù)患者病情及手術(shù)中探查情況，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)40例，行保守性手術(shù)28例(輸卵管擠胚術(shù)及輸卵管開窗取胚術(shù))。從臍下緣一橫指縱行切開皮膚長約0.8～1.0cm，Veress針(氣腹針)穿刺腹腔注入CO2氣體，經(jīng)trocar置入腹腔鏡。經(jīng)左、右髂前上嵴至臍連線中外1/3交界避開血管處做第2、3穿刺孔，粘連嚴(yán)重的患者先分離粘連而后再游離妊娠輸卵管，用雙極電凝從輸卵管傘部開始分別凝固切斷輸卵管系膜，逐步游離至狹部，最后剔除輸卵管妊娠囊。取出過程盡量避免輸卵管妊娠組織被擠出而遺留在腹腔繼發(fā)腹腔妊娠。取出輸卵管妊娠組織后吸去腹腔內(nèi)積血，用溫生理鹽水沖洗手術(shù)野［2］。保守性手術(shù)治療患者通常在妊娠物從輸卵管管腔內(nèi)清除后于輸卵管漿膜內(nèi)注入高滲葡萄糖以殺死殘余的滋養(yǎng)細(xì)胞，以至整條輸卵管腫脹為宜。

2 結(jié) 果

68例中無中轉(zhuǎn)開腹者，8例術(shù)后出現(xiàn)輕微皮下氣腫;術(shù)后將術(shù)中切除物送病理檢查，均證實(shí)為輸卵管妊娠，均痊愈出院，切口甲級(jí)愈合。于術(shù)后12～28 d內(nèi)血HCG降至正常，2個(gè)月隨訪無不適感。

3 討 論

腹腔鏡對(duì)異位妊娠治療的獨(dú)特優(yōu)越性已成為治療輸卵管妊娠的主要方式［3，4］。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠手術(shù)使患者術(shù)后恢復(fù)較快，中遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，手術(shù)切口更加美觀、微創(chuàng)。

3.1 手術(shù)切口 于臍下一橫指橫向切開約1.0cm作第1穿刺孔，常規(guī)選用10mm腹腔鏡，第一穿刺孔下兩側(cè)適當(dāng)位置作第2、3穿刺孔，置入5 mm穿刺套管，常規(guī)3個(gè)穿刺孔即可完成手術(shù)。保守性手術(shù)術(shù)中見盆腔粘連不明顯、妊娠包塊較小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，下腹穿刺孔可選3 mm穿刺套管。若輸卵管切除術(shù)患者術(shù)中見盆腔粘連不明顯，無論妊娠包塊大小，僅于下腹部作一個(gè)穿刺孔即可完成手術(shù)。在達(dá)到治療目的的情況下盡量選擇直徑小的穿刺孔，盡可能減少穿刺孔的數(shù)目，以達(dá)到美觀、微創(chuàng)的效果。

3.2 手術(shù)方式 腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠，顯著提高了患者出院后的近期和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［5］。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求、患者一般情況、腹腔內(nèi)輸卵管病變程度、盆腔粘連情況而決定腹腔鏡治療輸卵管妊娠的手術(shù)方式，對(duì)于有生育要求而一般情況尚可的異位妊娠患者，其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式是經(jīng)腹腔鏡保守性術(shù)式［6］。而輸卵管切開取妊娠囊術(shù)技術(shù)相對(duì)要求高［7］。常規(guī)選擇輸卵管遠(yuǎn)系膜側(cè)妊娠部位，剝脫、分離妊娠組織物，嚴(yán)禁電刀觸碰輸卵管內(nèi)膜。創(chuàng)面以電凝止血可有效進(jìn)行創(chuàng)面止血。輸卵管切除術(shù)相對(duì)較簡單，常規(guī)電凝輸卵管系膜和輸卵管根部，電刀切除輸卵管。切除輸卵管時(shí)，應(yīng)在電凝的遠(yuǎn)系膜側(cè)，盡量靠近輸卵管，以防止系膜血管出血。具體情況視病變而確定輸卵管的手術(shù)方式。壺腹部妊娠未破裂患者，可于最腫脹處切開輸卵管取胚，長度以可以取出其組織為宜，切口以側(cè)縱形切開為宜;于輸卵管表面電凝作一電凝帶，切開輸卵管管壁取其組織;為防止妊娠物殘留管腔，經(jīng)切口反復(fù)沖洗，50%葡萄糖經(jīng)輸卵管漿膜下注入以消除殘余的滋養(yǎng)細(xì)胞，合適注入量為使整條輸卵管適當(dāng)?shù)哪[脹。輸卵管妊娠破裂患者建議直接通過裂口取其組織，余步驟同前。保留生育功能患者于術(shù)后2～3個(gè)月行輸卵管通液術(shù)，在患者一般情況允許的條件下建議行宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。如輸卵管妊娠囊組織物靠近傘端，囊體表面張力尚可、直徑不大的情況下建議行擠胚術(shù)，由輸卵管近端向遠(yuǎn)端反復(fù)、多次擠壓至組織全部擠出，余步驟同前。保留生育功能患者采用此方法后21～28 d可行輸卵管通液術(shù)。

3.3 組織物的取出 多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)我們發(fā)現(xiàn)，切口小、損傷小、易操作的取輸卵管妊娠組織物方法是:取物袋經(jīng)臍下10mm的套管鞘置入腹腔，通過操作孔將輸卵管妊娠組織物放入取物袋，使用分離鉗將袋口鉗夾3次，取物袋在腹腔鏡的引導(dǎo)下放入臍下10mm的套管鞘。暫停注入氣體，打開套管鞘，取物袋由套管鞘內(nèi)至套管鞘外緩慢牽拉，在腹壁外緊緊鉗夾袋口，緩慢拔出套管鞘。此時(shí)取物袋部分袋體位于腹腔內(nèi)而袋口部分已在腹壁外，若腹腔中袋體內(nèi)輸卵管妊娠囊組織物體積較大，可通過腹壁外的袋口在直視下取出，若輸卵管妊娠囊組織物體積不大可直接由取物袋拔出。此法手術(shù)切口小、手術(shù)步驟簡練、手術(shù)操作易掌握，使腹腔鏡治療輸卵管妊娠手術(shù)更加趨向簡潔、美觀、微創(chuàng)。

［1］曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1314.

［2］陳 梅.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)120例臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(3):268－269.

［3］張 力，李虎誠，高樹生，等.急診腹腔鏡治療異位妊娠58例臨床分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(6):35.

［4］MalzoniM，Rotond M，Perone C，et al.Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterinemyomas:operative technique and preliminary results［J］.Eur Gynaecol Oncol，2003，24(6):79－82.

［5］鄧艷華.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(7):49－50.

［6］蔣 玲，張淑珍，張金艷，等.輸血管妊娠腹腔鏡下手術(shù)及術(shù)中通液術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31(30):56.

［7］華克勤，金福明，李 斌，等.電視腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(10):627－629.