腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用體會(huì)

韋和平 李壽龍 韋處青 韋耀遠(yuǎn) 林敢仕 鄭禮飛 張 飛

(廣西馬山縣人民醫(yī)院，馬山縣 530600)

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。在縣級(jí)醫(yī)院，急腹癥是普外科較常見的病種。對(duì)急腹癥的診治是否正確、及時(shí)非常重要，這也給普外科醫(yī)生帶來了較大的壓力。我院自2010年6月至2012年6月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)306例急腹癥患者進(jìn)行診治，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急腹癥患者306例，男184例，女122例，年齡8～78歲，其中急性闌尾炎261例，胃十二指腸潰瘍穿孔6例，回腸憩窒炎3例，卵泡黃體破裂8例，糞石性腸梗阻5例，粘連性腸梗阻2例，急性膽囊炎11例，膽囊穿孔2例，化膿性盆腔炎6例，大網(wǎng)膜出血2例。

1.2 手術(shù)方法 全組患者均在全麻下于臍部穿刺建立氣腹并于臍部進(jìn)鏡探查，初步探明情況后再根據(jù)情況選擇第二穿刺孔，用吸引頭或抓鉗進(jìn)一步輔助探查，進(jìn)一步明確診斷后視情況繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié) 果

299例患者完全在腹腔鏡下完成手術(shù)，7例因情況復(fù)雜中轉(zhuǎn)開腹，其中5例為糞石性腸梗阻，2例為膽囊穿孔后嚴(yán)重粘連，因局部解剖不清、滲血多等原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。術(shù)前未能明確診斷的18例患者，術(shù)中均能作出明確診斷。腹腔鏡手術(shù)后24～72 h下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)后流質(zhì)飲食，腹腔引流管于術(shù)后48 h無明顯液體引出后拔管。術(shù)后住院4～8 d，平均6 d。無膽漏、胃腸道損傷以及術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥，全部病例均能康復(fù)出院。

3 討 論

3.1 腹腔鏡在腹腔探查中的意義 急腹癥是主要以急性腹痛為突出表現(xiàn)需要緊急處理的腹部急癥，其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重危害，甚至死亡。盡早鑒別診斷急腹癥的病因，及時(shí)采取針對(duì)性的治療措施是挽救患者生命的關(guān)鍵。以往對(duì)于不能明確的急腹癥均需開腹探查，但由于急性腹痛特點(diǎn)的相似性，常有一定的陰性剖腹率和誤診率。有資料表明，約有12%～20%的急腹癥患者無剖腹探查的必要，而不必要的剖腹探查所致并發(fā)癥率為5%～22%［1］。一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)就有可能給患者帶來嚴(yán)重的危害和生命危險(xiǎn)。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師也常會(huì)在處理急腹癥時(shí)感到棘手，特別是長(zhǎng)期在基層醫(yī)院工作的外科醫(yī)生更是如此。當(dāng)出現(xiàn)不典型病例或少見病例時(shí)，輔助檢查有一定局限性，常規(guī)檢查難以確診，開腹探查就成為處理急腹癥的常用手段。因術(shù)前難以明確腹內(nèi)臟器的病變部位，所以很難選擇合理的手術(shù)切口，因此在開腹探查以獲得明確診斷的同時(shí)，也給患者造成很大的痛苦和不必要的心身創(chuàng)傷，尤其是探查陰性發(fā)現(xiàn)時(shí)，甚是發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。而腹腔鏡技術(shù)能給外科醫(yī)生增添了另一種重要的診斷工具，通過腹腔鏡可在腹腔內(nèi)作360°的直視探查，直接觀察解剖改變、病灶性質(zhì)和病變部位，早期明確診斷，指導(dǎo)治療，正確選擇手術(shù)切口十分重要。在急腹癥中，腹腔鏡檢查確診率可高達(dá)96%［1］。本組306例急腹癥患者經(jīng)腹腔鏡探查均能快速、明確診斷，確診率達(dá)100%。我們認(rèn)為只要手術(shù)耐心細(xì)致，按照“先全面后局部，先實(shí)質(zhì)后空腔”的探查原則細(xì)致觀察，即可快速發(fā)現(xiàn)病變情況，正確判斷疾病，選擇正確治療措施，從而避免不必要的開腹探查。

3.2 腹腔鏡在腹腔探查中的優(yōu)勢(shì)和局限性 腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、探查全面，能在腹腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)360°直視下探查整個(gè)腹腔，視野清晰、廣闊，不受暴露手術(shù)野的限制;同時(shí)能抽吸腹腔積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，獲取活檢標(biāo)本進(jìn)行病理檢查;并且能使部分患者避免因不能及時(shí)確診而錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，避免部分患者可以保守治療而施行剖腹探查，還能避免手術(shù)切口選擇不當(dāng)而擴(kuò)大切口或另開切口的弊端;對(duì)不能承受大切口、機(jī)體耐受力差的兒童、老年患者以及腹壁肥厚、傷口易液化和糖尿病患者更適宜行腹腔鏡探查，更重要的是由于能早期確診，對(duì)較小的病變部位可在腹腔鏡下直接處理，對(duì)需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的病例可明確病變部位，指導(dǎo)選擇合理的手術(shù)切口，提高手術(shù)效果［2～5］。但腹腔鏡探查也有一定的局限性，主要是缺乏應(yīng)急措施，特別是對(duì)急性大出血情況的處理仍有一定的困難，同時(shí)不能對(duì)病變進(jìn)行直接的手的“觸診”，對(duì)較為深在部位的病變?nèi)菀茁┰\，難以發(fā)現(xiàn)腹膜后臟器及半腹膜外臟器的病變情況［3］。因而對(duì)于緊急或術(shù)中大出血以及較為隱秘和復(fù)雜的病變解剖變異的患者仍需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)較為妥當(dāng)。本組有5例糞石性腸梗阻另開一小切口外置小腸后切開腸管取出糞石，2例膽囊穿孔炎癥嚴(yán)重，解剖不清，滲血多而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均獲得成功。

3.3 腹腔鏡在急腹癥探查中的適應(yīng)證及禁忌證 腹腔鏡探查適應(yīng)證廣，只要符合下列情況均可進(jìn)行腹腔鏡探查:①無心肺功能障礙，生命體征平穩(wěn)，能耐受全麻及氣腹者;②血液流變學(xué)穩(wěn)定;③有開腹探查指征而臨床診斷有困難，且延誤診斷對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響的急腹癥;④無明顯腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證;⑤醫(yī)院配備有良好的腹腔鏡設(shè)備，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)。但對(duì)復(fù)雜腹部外傷、急性大出血并休克，有反復(fù)多次腹腔手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重，腸梗阻引起嚴(yán)重腹脹、腸脹氣者則不應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡探查［2～5］。

腹腔鏡探查是集診斷和治療為一體的對(duì)急腹癥診治的新手段，是具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)不可替代的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)基層醫(yī)院的外科醫(yī)生幫助更大，只要正確掌握好腹腔鏡探查指征，熟練掌握并耐心進(jìn)行腹腔鏡操作，就能充分發(fā)揮其優(yōu)越性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得最好的診治效果，值得基層醫(yī)院的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］劉允怡.腹腔鏡檢查在急腹癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(1):10－12.

［2］吳衛(wèi)林，徐衛(wèi)東，?；垸i.腹腔鏡診治不典型急腹癥49例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):863－864.

［3］蔡 遜，金煒東.腹腔鏡在急腹癥診斷中的臨床價(jià)值［J］.腹部外科雜志，2009，22(1):39－40.

［4］何 琳，鄭秀玲.腹腔鏡技術(shù)在急診外科中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(7):83.

［5］何倫新，李喜鳳，皇解申.腹腔鏡在普外科急腹癥診斷和治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)雜志，2012，9(29):123－124.