去氧腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的研究進(jìn)展

唐培佳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，玉林市 537000)

近二十年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)呈增加趨勢(shì)［1］，由于脊麻作用起效迅速，而且無(wú)氣道危險(xiǎn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越普遍［1～3］。但剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)阻滯平面的要求高達(dá)T4或T5，加上孕婦解剖、生理的改變［4，5］，脊麻后常常引起低血壓意外，其發(fā)生率一般為25%～75%［5］，甚至可高達(dá)80%以上［4，6～8］。嚴(yán)重低血壓可致產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐、煩躁不安、意識(shí)抑制甚至心搏驟停。低血壓也會(huì)造成子宮胎盤(pán)血流量減少，可引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)損害［4～7］。因此，預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻包括硬膜外麻醉所引起的低血壓一直是產(chǎn)婦麻醉的焦點(diǎn)問(wèn)題。為了預(yù)防脊麻后產(chǎn)婦低血壓，早就提出采用減少局麻藥用量、產(chǎn)婦左側(cè)傾斜位、輸液預(yù)負(fù)荷(preload)或共同負(fù)荷(coload)等措施，但臨床實(shí)踐表明仍不能有效預(yù)防脊麻后低血壓的發(fā)生［4～8］。由于脊麻后低血壓的機(jī)制主要是由于交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致廣泛的外周血管擴(kuò)張，大量血液滯留在靜脈系統(tǒng)，而非心排量降低所致［4～6］。因此，雖然輸液負(fù)荷能增加心排量，但不能有效維持產(chǎn)婦血壓［4～9］，而需要給予血管收縮藥［4～10］。其中，麻黃堿是產(chǎn)科傳統(tǒng)的常用血管收縮藥［10，11］。但在隨后的研究顯示，使用麻黃堿可導(dǎo)致胎兒酸中毒［3，4］，而去氧腎上腺素靜脈輸注對(duì)維持母體血壓和胎兒酸堿穩(wěn)態(tài)比麻黃堿更好［4，6～8］，已被推薦作為預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的一線血管收縮藥［12］。本文主要就去氧腎上腺素在脊麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用的研究綜述如下。

1 去氧腎上腺素對(duì)子宮胎盤(pán)及胎兒的影響

去氧腎上腺素對(duì)子宮胎盤(pán)及胎兒的影響在上世紀(jì)60～70年代的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)物妊娠期間給予α-腎上腺素藥物會(huì)引起子宮血管收縮，導(dǎo)致子宮胎盤(pán)的血流灌注降低［13，14］，而認(rèn)為麻黃堿具有興奮α和β腎上腺素受體作用，對(duì)子宮血流灌注比去氧腎上腺素更好。因此，長(zhǎng)期以來(lái)麻黃堿是作為治療剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦低血壓的傳統(tǒng)藥物，而去氧腎上腺素則作為麻黃堿無(wú)效時(shí)的第二線藥物［4，10～14］。但隨后的研究顯示，給予麻黃堿后，其通過(guò)子宮胎盤(pán)更早、更快，直接興奮子宮胎盤(pán)的α腎上腺素受體，導(dǎo)致胎兒代謝增加，造成臍帶動(dòng)脈血pH和堿剩余抑制，甚至發(fā)生酸中毒(pH＜7.2)［13，15，16］。去氧腎上腺素與麻黃堿比較，更有利于維持母體血壓穩(wěn)定，改善胎兒的酸堿狀態(tài)，產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率［15～19］更低。Erkinaro等［20］比較了去氧腎上腺素和麻黃堿治療硬膜外麻醉導(dǎo)致的產(chǎn)婦低血壓，顯示雖然去氧腎上腺素對(duì)子宮和胎盤(pán)循環(huán)有輕微影響，但胎兒酸堿狀態(tài)和乳酸濃度沒(méi)有差異。這一發(fā)現(xiàn)表明α-腎上腺素能藥物去氧腎上腺素與麻黃堿相比較，對(duì)子宮胎盤(pán)血管收縮的影響是十分相似的。作者認(rèn)為就這一點(diǎn)而言，在臨床上無(wú)重要意義。而臨床應(yīng)用實(shí)踐亦無(wú)確實(shí)證據(jù)表明去氧腎上腺素在剖宮產(chǎn)手術(shù)中有負(fù)面影響［12，14］。

2 去氧腎上腺素在產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀

在產(chǎn)科手術(shù)麻醉中，麻黃堿和去氧腎上腺素是主要的血管收縮藥。但不同國(guó)家、地區(qū)和不同麻醉醫(yī)師使用的觀點(diǎn)和習(xí)慣不同。

近十多年來(lái)，去氧腎上腺素在治療和預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻誘導(dǎo)時(shí)低血壓的應(yīng)用增加［7］，英國(guó)1999年95%產(chǎn)科使用麻黃堿［7，21］，而2006年有51%以去氧腎上腺素為第一線藥物［17，22］;一個(gè)對(duì)北美的調(diào)查表明麻黃堿和去氧腎上腺素使用約各占一半［23］。Allen等［8］2007年對(duì)美國(guó)292名產(chǎn)科麻醉醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，在脊麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)預(yù)防性使用麻黃堿占32%，用去氧腎上腺素占26%，兩種同用占8%，而33%則根據(jù)產(chǎn)婦血壓和心率使用麻黃堿或去氧腎上腺素;治療性應(yīng)用中，用麻黃堿占32%，用去氧腎上腺素占23%，兩種同用占4%，19%根據(jù)患者心率使用麻黃堿或去氧腎上腺素。作者認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中，麻黃堿和去氧腎上腺素在預(yù)防和治療脊麻后低血壓使用習(xí)慣上有很大不同。輸液預(yù)負(fù)荷聯(lián)合麻黃堿仍然是常用的方法。然而，大醫(yī)院的麻醉科醫(yī)師更常采用輸液共同負(fù)荷聯(lián)合血管收縮藥和預(yù)防性使用去氧腎上腺素。

2010年Lirk等［7］對(duì)歐洲國(guó)家的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，60%以上的麻醉科醫(yī)師常規(guī)使用血管收縮藥預(yù)防低血壓，70%以上的麻醉科醫(yī)師仍以麻黃堿作為常規(guī)治療或預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的血管收縮藥，約40%也用去氧腎上腺素，約1/4的麻醉科醫(yī)師是根據(jù)患者的血壓和心率選擇使用麻黃堿或去氧腎上腺素。調(diào)查結(jié)果表明，去氧腎上腺素在預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的使用呈增加趨勢(shì)。作者認(rèn)為在低血壓伴心動(dòng)過(guò)速情況時(shí)，應(yīng)使用去氧腎上腺素。低血壓的標(biāo)準(zhǔn)為SBP＜100mmHg或90mmHg，或SBP下降＞基礎(chǔ)值20%或30%，近年來(lái)，多數(shù)采用第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［3，4，8，18］。

3 去氧腎上腺素在預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻誘導(dǎo)低血壓的管理

預(yù)防性給予去氧腎上腺素的目的是保持脊麻后產(chǎn)婦血壓穩(wěn)定，減少惡心嘔吐和不適［3，4］。去氧腎上腺素的最佳給藥方法及劑量尚存在不同觀點(diǎn)。使用方法包括:一次性預(yù)防靜脈注射、間斷靜脈注射、持續(xù)靜脈輸注(微量輸液泵給藥)、麻黃堿－去氧腎上腺素聯(lián)合給藥等。

3.1 一次性靜脈注射 Tanaka等［23］采用up-down方法評(píng)估去氧腎上腺素一次性注射治療產(chǎn)婦低血壓和惡心的ED 95是159μg(95%CI122～317μg)。George等［24］用類(lèi)似的方法評(píng)估去氧腎上腺素一次性注射治療低血壓的ED 90是147μg(95%CI 98～222μg)，但此研究結(jié)果比臨床類(lèi)似應(yīng)用的劑量大。目前認(rèn)為去氧腎上腺素治療或預(yù)防脊麻后低血壓一次性注射劑量為100μg［4，17，24］。而單獨(dú)預(yù)防性一次給藥注射50μg對(duì)預(yù)防低血壓效果不佳［19］。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦基礎(chǔ)SBP和瞬時(shí)SBP水平靈活掌握一次性給藥劑量，一般在100～200μg范圍，預(yù)防性一次靜脈注射的給藥方法雖然簡(jiǎn)單，但不能準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)最佳劑量。

3.2 預(yù)防性去氧腎上腺素持續(xù)輸注 持續(xù)靜脈輸注是將去氧腎上腺素稀釋后使用微量輸液泵輸入，輸注時(shí)間一般自鞘內(nèi)注射局麻藥后即刻開(kāi)始至娩出胎兒或切開(kāi)了子宮停止。去氧腎上腺素輸注速率(劑量)采用滴定法進(jìn)行調(diào)節(jié)，使產(chǎn)婦目標(biāo)血壓維持在基礎(chǔ)SBP值水平或基礎(chǔ)SBP上下波動(dòng)＜基礎(chǔ)值SBP的10%～20%［3，4，16，25］。據(jù)報(bào)道［19］，去氧腎上腺素預(yù)防性輸注可使脊麻后低血壓發(fā)生率從85%～88%降至13%～23%。去氧腎上腺素的輸注劑量(μg)/時(shí)間(min)報(bào)道不一。以去氧腎上腺素25～100μg/min預(yù)防性持續(xù)泵入，能有效維持產(chǎn)婦血壓［12］。Cooper等［17］報(bào)道，2001年后，在脊麻剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性使用去氧腎上腺素持續(xù)輸注，在鞘內(nèi)注藥后即刻給予起始量為33μg/min，然后采用滴定法調(diào)控，使目標(biāo)SBP保持在基礎(chǔ)值，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，一次注射治療性去氧腎上腺素100μg。研究觀察到，去氧腎上腺素最大輸注劑量為67μg/min。Ngan Kee等［16］報(bào)道，鞘內(nèi)注藥后立即給予去氧腎上腺素100μg/min持續(xù)3min，然后以100μg/min輸注，并根據(jù)血壓調(diào)整輸注速率，直至娩出胎兒后停藥。對(duì)照組輸注生理鹽水，當(dāng)SBP＜基礎(chǔ)值80%時(shí)，一次性注射去氧腎上腺素100μg，結(jié)果預(yù)防性去氧腎上腺素治療組產(chǎn)婦脊麻后低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組［(6/26，23%)vs(21/24，88%)］，去氧腎上腺素平均用量1260μg(1011～1640μg)，相當(dāng)于42.7μg～69.2μg/min，臍動(dòng)脈血PH及堿剩余正常［7.31(7.28～7.32)］和［－2.7(－3.4～－1.3)］。隨后Ngan Kee等［15］又報(bào)道，在鞘內(nèi)注射即時(shí)以去氧腎上腺素100μg/min靜脈輸注2min，然后采用滴定法維持產(chǎn)婦的目標(biāo)SBP，在基礎(chǔ)SBP的100%組、90%組和80%組水平，結(jié)果觀察到100%組低血壓發(fā)生率顯著低于其余兩組，臍動(dòng)脈血pH值顯著高于80%組(7.32VS7.30)，惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于其余兩組(4%vs16%和40%)。作者認(rèn)為脊麻剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素最理想的方法是采用滴定法持續(xù)輸注，維持產(chǎn)婦血壓接近基礎(chǔ)值。Souza等［3］報(bào)道，以去氧腎上腺素100μg/min為初始量持續(xù)輸注，根據(jù)產(chǎn)婦SBP調(diào)整去氧腎上腺素輸入速度，維持SBP接近基礎(chǔ)值，觀察對(duì)不同劑量局麻藥(0.5%布比卡因8mg組和12mg組)脊麻后產(chǎn)婦低血壓及胎兒酸堿狀態(tài)的影響。結(jié)果兩組去氧腎上腺素劑量/時(shí)間分別為:(44.06±6.63)μg/min和(44.18±13.97)μg/min，低血壓意外分別為7例(23.09%)和2例(6.6%)、心動(dòng)過(guò)緩4例(13.4%)和5例(16.7%)、惡心1例(3.3%)和0例(0%)，無(wú)嘔吐發(fā)生。胎兒臍動(dòng)脈血pH值為(7.33±0.04)和(7.33±0.04)，剩余堿為－(1.2±1.4)和－(1.3±1.7)，無(wú)胎兒酸中毒(臍動(dòng)脈血pH＜7.2)發(fā)生。

Loubert和Ngan Kee［4，15］的研究顯示，以去氧腎上腺素25μg/min或50μg/min輸注能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻低血壓，而反應(yīng)性高血壓及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率最低。產(chǎn)婦低血壓(SBP降低＞基礎(chǔ)值的20%)發(fā)生率顯著降低(16%)。隨后他又觀察采用平衡液2L預(yù)負(fù)荷聯(lián)合預(yù)防性去氧腎上腺素持續(xù)輸注，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率降至1.2%［26］。

3.3 去氧腎上腺素－麻黃堿聯(lián)合應(yīng)用 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用去氧腎上腺素和麻黃堿聯(lián)合應(yīng)用的目的是減少去氧腎上腺素反應(yīng)性高血壓、心動(dòng)過(guò)緩和心排量降低或單純使用麻黃堿引起心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率［11，27～29］。Mercier等［19，30］報(bào)道以去氧腎上腺素10μg/min加入麻黃堿2mg/min預(yù)防性輸注時(shí)，產(chǎn)婦脊麻后低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率比單純麻黃堿2mg/min輸注顯著降低。但亦有報(bào)道［31，32］將麻黃堿加到去氧腎上腺素中輸注未見(jiàn)比單純?nèi)パ跄I上腺素更好。其中Cooper［31］還觀察到麻黃堿加入去氧腎上腺素后產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率從單純用去氧腎上腺素輸注的17%增加至55%，而兩者的動(dòng)脈血壓相似。這可能是繼發(fā)于去氧腎上腺素誘導(dǎo)靜脈收縮，使前負(fù)荷減少和β-腎上腺素受體過(guò)度興奮，并由此降低迷走神經(jīng)張力，而導(dǎo)致發(fā)生與脊麻后低血壓相關(guān)的惡心嘔吐。目前，臨床采用兩種血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用者較少。

4 去氧腎上腺素在脊麻剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)

4.1 去氧腎上腺素的優(yōu)點(diǎn) 去氧腎上腺素的優(yōu)點(diǎn)主要有:①升壓作用強(qiáng)，其作用強(qiáng)度是麻黃堿的80倍，即100μg去氧腎上腺素等于8mg麻黃堿［19，32］;②起效比麻黃堿快(61svs80s)［4，11，19］，其預(yù)防和治療脊麻后低血壓的效果更好;③預(yù)防性靜脈持續(xù)輸注容易通過(guò)滴定法調(diào)控最佳劑量;④與麻黃堿比較，持續(xù)輸注可更有效地保持產(chǎn)婦血壓接近基礎(chǔ)值;⑤與麻黃堿比較，可顯著減少產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率［2，3］;⑥與麻黃堿比較，胎兒酸堿狀態(tài)更好，不會(huì)引起酸中毒［3，4，12，19，27］。

4.2 去氧腎上腺素的缺點(diǎn) 雖然臨床使用去氧腎上腺素在正常胎兒沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不良作用，但是在未足月胎兒急診強(qiáng)迫分娩合并高血壓患者或胎兒已存在異常情況時(shí)，使用去氧腎上腺素應(yīng)謹(jǐn)慎［10］。去氧腎上腺素的主要副作用有:①反應(yīng)性心率減慢，或至心動(dòng)過(guò)緩［2］，發(fā)生率為5%～24.8%［3，19］，其機(jī)制可能是去氧腎上腺素激發(fā)外周阻力增加而導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加和心動(dòng)過(guò)緩［33］，這種情況往往是由于一次較大劑量注射或靜脈持續(xù)輸注劑量過(guò)大，至產(chǎn)婦血壓驟然升高后出現(xiàn);②伴隨心率緩慢可能導(dǎo)致心排量降低［11，21］;③反應(yīng)性高血壓。Souza［3］報(bào)道為33.6%和16.7%，Ngan Kee［15］報(bào)道高達(dá)47%。當(dāng)一次注射劑量過(guò)大或較大劑量靜脈輸注時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓;④頭痛。注射去氧腎上腺素后如血壓突然升高至160mmHg時(shí)，患者可訴頭痛不適;⑤有研究提示在預(yù)防性輸注去氧腎上腺素時(shí)，可能影響脊麻時(shí)局麻藥向頭部擴(kuò)散，但其臨床作用未確定［10，11］。

剖宮產(chǎn)手術(shù)使用去氧腎上腺素時(shí)，為了避免出現(xiàn)不良作用和獲得最佳效果，使用前應(yīng)了解產(chǎn)婦和胎兒情況，最好采用較小劑量和滴定法持續(xù)靜脈輸注。剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓與阻滯平面的水平、孕婦的生理狀況、并存疾病、擇期手術(shù)或急診手術(shù)等多種因素有關(guān)。因此在臨床上，不是采用單一方法或是一種劑量的去氧腎上腺素就能完全避免母體低血壓的發(fā)生。適當(dāng)輸液預(yù)負(fù)荷或共同負(fù)荷(1000～1500mL)聯(lián)合血管收縮藥是更合理和更有效的措施［4，7，18］?？筛鶕?jù)孕婦的血壓和心率選用麻黃堿或去氧腎上腺素。

雖然去氧腎上腺素被推薦為預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的第一線血管收縮藥，但實(shí)際上麻黃堿仍是常用的血管收縮藥。尤其當(dāng)母體發(fā)生低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，麻黃堿可作為首選血管收縮藥［4］。迄今為止，脊麻剖宮產(chǎn)手術(shù)即使預(yù)防性輸注去氧腎上腺素或其他血管收縮藥，亦不能完全避免低血壓發(fā)生，因此，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和必要時(shí)給予血管收縮藥。

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