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    選擇性開(kāi)窗減壓術(shù)治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效分析

    2013-03-18 17:54:57李富明謝湘濤韋釗嵐
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2013年2期
    關(guān)鍵詞:開(kāi)窗退行性椎管

    李富明 謝湘濤 韋釗嵐

    (廣西柳州市人民醫(yī)院,柳州市 545006)

    腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是常見(jiàn)的骨科老年性疾病,大部分經(jīng)保守治療能緩解臨床癥狀;但對(duì)保守治療癥狀不能緩解、癥狀明顯的患者,仍需要考慮手術(shù)治療[1~4]。70歲以上的老年患者身體機(jī)能差、基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)安全提出了較大的挑戰(zhàn)。2008年12月至2011年6月,我們根據(jù)患者臨床癥狀、體征,結(jié)合影像學(xué)檢查行選擇性開(kāi)窗減壓手術(shù)治療70歲以上老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥60例,總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組LSS患者60例,男36例,女24例;年齡最小73歲,最大84歲,平均77歲;病程最短1年,最長(zhǎng)13年,平均6.6年,術(shù)前經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。癥狀表現(xiàn):60例均有反復(fù)發(fā)作的腰腿疼痛和間歇性跛行,呈進(jìn)行性加重。步行距離為50~300m,平均110m。行走時(shí)出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木、疼痛者44例,雙側(cè)者12例,交替性出現(xiàn)者4例。脛前肌肌力減弱6例,踇背伸肌肌力減弱14例,3~5趾跖屈肌力減弱者10例,跟腱反射減弱8例。皮膚感覺(jué)障礙34例,無(wú)會(huì)陰部麻木及大小便功能障礙者。直腿抬高試驗(yàn)<30°8例,30°~60°16例,60°以上36例。術(shù)前常規(guī)行腰椎X線片與MRI檢查,部分患者行CT檢查明確椎管內(nèi)小關(guān)節(jié)內(nèi)聚和骨贅增生的情況。60例患者的腰椎X線片均顯示不同程度的腰椎退行性改變,排除椎弓峽部裂,腰椎過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位顯示無(wú)角度性或位移性失穩(wěn)。MRI顯示患者均存在硬膜囊明顯受壓呈多節(jié)段硬膜囊串珠樣或縮窄樣改變,伴神經(jīng)根袖狹窄改變。CT顯示患者均存在不同程度的腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)聚和骨贅增生,椎管及側(cè)隱窩狹窄改變。

    1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)變化,確認(rèn)需要減壓的椎管病變范圍。在癥狀側(cè)椎間隙開(kāi)窗,切除上下椎板邊緣約1/4~1/2的骨質(zhì)。如中央型椎管狹窄僅予刮除附著于上位椎板下的黃韌帶并切除,在恢復(fù)椎管容積同時(shí)不過(guò)多的去除椎板骨質(zhì);如側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄則術(shù)中咬除側(cè)隱窩處病變肥厚的黃韌帶,增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)在盡可能維持其穩(wěn)定性下去除卡壓脊神經(jīng)根的增生骨質(zhì),探查脊神經(jīng)根獲得松解、達(dá)到有效減壓即可;如需切除對(duì)側(cè)椎板下黃韌帶,可從硬膜囊上經(jīng)開(kāi)窗側(cè)椎板間斜向用槍式咬骨鉗咬除,從而擴(kuò)大椎管;如中央管?chē)?yán)重狹窄,必要時(shí)可經(jīng)兩側(cè)椎板開(kāi)窗。有明顯腰椎間盤(pán)突出改變者要同時(shí)摘除髓核組織。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提示神經(jīng)根周?chē)▔呵闆r和術(shù)中所見(jiàn),最終決定減壓范圍。術(shù)后下肢神經(jīng)根性刺激癥狀明顯時(shí)予激素、甘露醇脫水治療;觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、肌力情況。術(shù)后臥床1~3 d;切口疼痛緩解后循序漸進(jìn)地開(kāi)展腰背肌功能鍛煉、下肢抬腿鍛煉,并佩戴腰圍適度下床活動(dòng)。

    1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)(15分法)對(duì)手術(shù)前及術(shù)后的癥狀、體征及括約肌功能進(jìn)行評(píng)分。JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率由公式(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(15-術(shù)前評(píng)分)×100%計(jì)算。其中JOA改善率85%~100%為優(yōu),70%~84%為良,50%~69%為可,小于49%為差。近期療效在術(shù)后半年進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià),中期療效在隨訪2~4年進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)處理用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用±s表示,治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    本組60例患者術(shù)后半年時(shí)的近期療效均獲得隨訪;中期療效有54例獲得隨訪,隨訪時(shí)間24~47個(gè)月,平均34.8個(gè)月。JOA評(píng)分術(shù)前平均為(6.62±0.59)分;術(shù)后近期為(12.45±0.78)分,其中優(yōu)46例(76.7%),良12例(20.0%),可2例(3.3%),優(yōu)良率96.7%;術(shù)后中期為(11.89±0.78)分,其中優(yōu)42例(70.0%),良14例(23.3%),可4例(6.7%),優(yōu)良率93.3%。術(shù)后近、中期JOA評(píng)分與治療前JOA評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。而術(shù)后近、中期JOA評(píng)分與療效之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    3 討 論

    LSS是指腰椎的椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性變,導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)的容積縮小,在單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄,卡壓神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及椎管內(nèi)血管叢導(dǎo)致臨床癥狀的產(chǎn)生[1,5,6]。老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的原因與老年人腰椎生物力學(xué)的特點(diǎn)密切相關(guān)。在腰椎發(fā)生退行性改變的過(guò)程中,首先腰椎間盤(pán)發(fā)生退變,纖維環(huán)的應(yīng)力水平降低,腰椎間盤(pán)承載能力的下降,使腰椎后部結(jié)構(gòu)(韌帶及小關(guān)節(jié))的應(yīng)力水平明顯增加,致使關(guān)節(jié)發(fā)生損傷。在反復(fù)損傷與修復(fù)的過(guò)程中,使腰椎小關(guān)節(jié)的軟骨面、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶發(fā)生水腫、充血、增生、肥厚,進(jìn)而出現(xiàn)鈣化、骨化,表現(xiàn)為腰椎管、側(cè)隱窩或神經(jīng)根管的狹窄,馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受卡壓。腰椎間盤(pán)逐漸退變首先發(fā)生在應(yīng)力比較大的下腰椎(主要以腰4/5及腰5/骶1為主)。當(dāng)下腰椎退變到比較嚴(yán)重時(shí),腰椎體周邊的應(yīng)力升高,從而加快椎體邊緣的骨重建,產(chǎn)生骨贅,使腰椎重新獲得應(yīng)力平衡,但腰椎活動(dòng)范圍減少,應(yīng)力逐漸上移至腰3/4或腰2/3水平;這種新的應(yīng)力平衡狀態(tài)造成上位椎管及側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄病變[7]。腰椎管狹窄癥是臨床上常見(jiàn)的老年性疾病,大部分經(jīng)保守治療能獲得有效緩解癥狀的療效;但對(duì)保守治療癥狀不能緩解,伴明顯臨床癥狀的部分患者仍需予以手術(shù)治療。目前多數(shù)學(xué)者采用骨質(zhì)切除廣泛的全椎板或半椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥,其對(duì)脊柱穩(wěn)定性的損傷是不容忽略的。老年患者大多因合并比較多的內(nèi)科疾病、全身情況欠佳而難以承受時(shí)間比較長(zhǎng)、創(chuàng)傷比較大的內(nèi)固定下脊柱融合術(shù)。

    黃韌帶的病變肥厚、小關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚、椎間盤(pán)的退變膨出或突出、椎體終板邊緣的骨贅形成等退行性病理改變,導(dǎo)致腰椎椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管或椎間孔的容積異常減小,是退行性腰椎管狹窄癥的病理生理基礎(chǔ)。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎間盤(pán)、終板均位于椎體間隙附近,此處組織或結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變均可導(dǎo)致腰椎管狹窄,而在椎體后方中段椎管(由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管)并不狹窄,因此需要減壓的手術(shù)部位應(yīng)局限于椎間隙附近的病變范圍,應(yīng)盡可能地保留椎體后方對(duì)應(yīng)的骨性椎管。選擇性開(kāi)窗減壓術(shù)由于保留了足夠范圍的小關(guān)節(jié)突和大部分椎板,達(dá)到了維持脊柱穩(wěn)定性的目的[8,9]。這些解剖及病理因素為選擇性開(kāi)窗減壓手術(shù)提供了理論依據(jù)。我們采用這種手術(shù)方式治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥,手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小,術(shù)后近期療效頗佳,也取得了比較好的中期療效(與治療前JOA評(píng)分比較P<0.01)。

    選擇性開(kāi)窗減壓手術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前要明確選擇性的減壓開(kāi)窗節(jié)段,即術(shù)前必須根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)資料確定需要減壓的責(zé)任部位,防止過(guò)多的開(kāi)窗減壓而增加腰椎不穩(wěn)定的可能;切不可隨意對(duì)多節(jié)段的腰椎進(jìn)行廣泛開(kāi)窗減壓。②遵循“有限手術(shù)”原則。術(shù)前必須根據(jù)患者的癥狀、體征以及影像學(xué)資料,確認(rèn)受卡壓的馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根及引起癥狀的組織,如肥厚的黃韌帶、增生的關(guān)節(jié)突、椎間隙形成的骨贅、突出的椎間盤(pán)等。確認(rèn)術(shù)中切除關(guān)節(jié)突的范圍,是否摘除椎間盤(pán)、椎間隙骨贅等,需要從術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料和術(shù)中結(jié)合脊神經(jīng)根的活動(dòng)度、硬膜囊形態(tài)來(lái)決定。③對(duì)于腰椎骨性壓迫的減壓,尤其是小關(guān)節(jié)突的減壓應(yīng)十分謹(jǐn)慎。不能過(guò)多切除小關(guān)節(jié)以減壓,應(yīng)結(jié)合術(shù)中神經(jīng)根受壓的程度,予薄骨刀或槍式咬骨鉗逐層地去除壓迫脊神經(jīng)根的骨質(zhì),觀察到脊神經(jīng)根卡壓解除即可;小關(guān)節(jié)突切除最多不超過(guò)其1/2,盡可能保留腰椎穩(wěn)定性。

    總之,選擇性開(kāi)窗法治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥是在主要病變部位行針對(duì)性地有限減壓,在解除了神經(jīng)根壓迫的同時(shí)保留腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。該術(shù)式創(chuàng)傷小、時(shí)間短、療效好、費(fèi)用低,是有效治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥的手術(shù)方法。由于患者的隨訪時(shí)間較短,遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步的臨床追蹤觀察。

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