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    術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床分析

    2013-03-18 17:54:57田高超馬發(fā)科張美麗
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2013年2期
    關(guān)鍵詞:型管膽總管乳頭

    田高超 王 華 馬發(fā)科 張美麗

    (1陜西省扶風(fēng)縣人民醫(yī)院,扶風(fēng)縣 722200;2山西醫(yī)科大學(xué)臨床一系10802班,太原市 030001)

    肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者越來越多,以往對此類患者常采用外科傳統(tǒng)的手術(shù)及術(shù)中盲目探查,現(xiàn)在不少縣級醫(yī)院仍采用此種手術(shù)方式,致使術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥多。我院自2005年開始采取術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者200例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2005年至2012年我院治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石和(或)合并膽囊結(jié)石患者200例,年齡23~87歲,平均為57歲,男137例,女63例,病程最長者5年,其中急診入院45例,平診入院155例。術(shù)前患者臨床表現(xiàn)為不同程度的腹部脹痛、黃疸、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀,肝功能檢查:血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等均升高。經(jīng)常規(guī)B超、CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn)及肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查確診。本組187例患者經(jīng)B超、CT診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石,結(jié)石最大直徑為2.0cm,最小直徑為0.3 cm。最多者可達(dá)數(shù)十枚。其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石71例,膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石129例,肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石138例。

    1.2 器械 潘太克斯公司電子鏡180T3氣管鏡改造成膽道鏡一條,活檢鉗一把,取石網(wǎng)籃一把,球囊一個,三通接頭一個,輸液架一個。

    1.3 手術(shù)方法 術(shù)中膽道鏡準(zhǔn)備,對膽道鏡進(jìn)行滅菌后,從手術(shù)切口直接進(jìn)鏡探查,先肝內(nèi)、后肝外,先上端、后下端。取石時先近端、后遠(yuǎn)端,先取小結(jié)石、后取大結(jié)石,力爭多取,特別對較大的結(jié)石盡可能術(shù)中取出[1~3],以免術(shù)后T型管竇道過小,造成膽道鏡取石困難或失敗。在2個月竇道形成后進(jìn)行術(shù)后膽道鏡手術(shù),對于體質(zhì)較差者,適當(dāng)延長至3個月,防止膽漏發(fā)生。術(shù)后膽道鏡準(zhǔn)備,對膽道鏡滅菌處理,先將T型管鋏子取掉,以降低膽道內(nèi)壓力,再拆縫線,拔T型管,消毒竇道口周圍,進(jìn)膽道鏡取石。對殘余結(jié)石過多、較大、堅硬者,術(shù)前30min肌注安定5mg,維生素K3~8mg,度冷丁25mg,取石時間可達(dá)2~3h,一次未取凈者,囑術(shù)后7~14d再次取石,術(shù)后靜脈點滴頭孢類抗生素5~7 d,口服消炎利膽片。

    1.4 術(shù)后處置 術(shù)后放置T型管,原則是短、直、粗,可以為術(shù)后膽道鏡取石創(chuàng)造有利條件。準(zhǔn)備行二次取石時,在T型管竇道處放橡膠導(dǎo)尿管,要盡量放置大號,并用縫線固定,以防導(dǎo)尿管脫出。

    2 結(jié) 果

    本組患者200例,其中急診入院45例,入院后平均(14.6±8.1)h~(4~24h)后開始手術(shù)。本組患者結(jié)石取凈者196例,取凈率為98%,復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率為2%,一次取凈結(jié)石157例,術(shù)后多次取石43例。其中198例患者術(shù)后1~8d血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度下降,199例患者術(shù)后2d腹痛明顯緩解。45例急診入院患者2~3d體溫逐漸恢復(fù)正常。本組患者術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石4例,其中1例為膽道夾層,3例為肝內(nèi)小膽管結(jié)石(三級膽管)膽道鏡不能到達(dá),未發(fā)現(xiàn)胰腺炎及膽道出血等并發(fā)癥。

    3 討 論

    術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)及膽總管多發(fā)結(jié)石的優(yōu)點是簡單、方便、直觀,可以直接看見結(jié)石的大小、數(shù)目、結(jié)石的軟硬程度及病變部位以及膽管黏膜充血、阻塞的程度,判斷直接取石或分次取石,為取石提供了有效的治療方案,無盲目性,并發(fā)癥少,具有簡單、便捷、價廉的共同特點,但其仍可作為MRCP和ERCP的補充[4]。MRCP和十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)對下段小結(jié)石易漏診,對炎性狹窄的鑒別診斷有一定的困難[5,6]。術(shù)中術(shù)后膽道鏡全程均在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行,不需注射造影劑,從而減少了胰腺炎及膽管炎的發(fā)生幾率,避免了術(shù)者及患者的放射線損傷,特別適合于二級醫(yī)療機構(gòu)實施開展,改變了過去肝膽外科醫(yī)生盲目用探針探查膽道,造成膽道穿孔、胰腺炎的發(fā)生及膽道結(jié)石漏診的可能。膽道鏡是肝膽外科醫(yī)生眼睛及手的延伸,縮短了手術(shù)時間,提高了工作效率。其可用于膽總管、肝內(nèi)結(jié)石及膽道狹窄的診斷與鑒別診斷及治療,判斷取石后有無結(jié)石殘留,對較大結(jié)石可用液電、激光碎石,無放射輻射,可以改善患者的癥狀,減少病人痛苦,提高生活質(zhì)量,在有些患者可以達(dá)到臨床治愈。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高,各種輔助器械的不斷完善,內(nèi)鏡與高頻電、液電擊波等新技術(shù)的配合應(yīng)用,更加擴大了內(nèi)鏡治療范圍。各種因素使病人在行膽道手術(shù)治療后仍不能完全臨床治愈,往往需要二次或多次再手術(shù)。術(shù)中術(shù)后膽道鏡在肝膽外科的診斷和治療中起到了十分重要的作用。因此術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合可以彌補其他內(nèi)鏡不能重復(fù)治療的不足,能有效地救治肝內(nèi)及膽總管結(jié)石和良惡性膽管狹窄。

    肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石發(fā)生率為10%~20%,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療可造成膽總管結(jié)石遺漏及膽漏等嚴(yán)重的并發(fā)癥,且對肝內(nèi)結(jié)石不能診治,術(shù)中摘除膽囊時結(jié)石易掉入膽總管。我們觀察了100例的傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者,結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)38%,發(fā)生膽漏2例,造成醫(yī)療糾紛。自從2005年至2012年,我院開展術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石200例,經(jīng)過隨訪僅4例復(fù)發(fā)。

    本方法減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),大部分患者可一次完成。多發(fā)結(jié)石者可術(shù)后再次取石,復(fù)發(fā)率低,取凈結(jié)石率高,并保留了十二指腸乳頭括約肌的功能,且無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。對于直徑小于1.0cm的結(jié)石具有操作簡單、安全、有效、一次完成等優(yōu)點,也適應(yīng)于內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)高危及禁忌的患者;避免術(shù)中盲目膽道探查造成結(jié)石遺漏、穿孔、出血及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生;對膽道息肉及良惡性病變、狹窄有診斷及治療作用(可在鏡下作擴張、息肉燒灼、堵塞膽漏等治療)。由于術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合手術(shù)成功率高,無復(fù)發(fā),手術(shù)時間短,具有操作簡單、無痛苦、收費低等優(yōu)勢,已被手術(shù)醫(yī)生及患者接受,成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管及肝內(nèi)外結(jié)石的一種有效治療方法。

    對一些復(fù)雜膽總管結(jié)石(膽管結(jié)石巨大、憩室旁、憩室內(nèi)乳頭等乳頭膽總管解剖因素)患者,采取EST或EPBD治療,具有取石困難、風(fēng)險大,費用高等缺點。在術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療膽囊結(jié)石合并膽管及肝內(nèi)結(jié)石,與單一應(yīng)用EST、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)的內(nèi)鏡治療相比:膽道鏡結(jié)石取凈率達(dá)98%,對于乳頭條件差或結(jié)石巨大者,仍可成功取石,不需要碎石器碎石,能夠提高結(jié)石的取凈率和取石的成功率,并可減少ERCP碎石及操作次數(shù),從而縮短操作時間及放射線時間,降低手術(shù)風(fēng)險及費用。

    綜上所述,術(shù)中術(shù)后膽道鏡應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療是安全有效的,對于肝內(nèi)外膽管大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、乳頭條件差的患者效果尤其明顯,可明顯提高取石成功率和結(jié)石取凈率,并且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1]陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔主編.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:365-370.

    [2]王書智,陳曉希,胡冰.膽道鏡治療復(fù)雜性膽管結(jié)石的應(yīng)用體會[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,11(29):638-639.

    [3]王永光主編.消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1998:121-157.

    [4]陳 娟,鄧登豪,朱 海,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在磁共振檢查禁忌膽道術(shù)后綜合征患者中的應(yīng)用價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(2):109.

    [5]潘步建,宋洪亮,金肖丹,等.經(jīng)皮膽道金屬支架植入術(shù)與經(jīng)皮肝膽管引流治療惡性梗阻黃疸的療效對比分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(2):106.

    [6]王小鵬,黃 平,王亞青,等.內(nèi)鏡急診治療急性梗阻化膿性膽管炎合并感染性休克[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,10(29):569.

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