玻璃體切除治療外傷性感染性眼內(nèi)炎的圍手術(shù)期護理

鐘 梅

(柳州醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院，柳州市 545006)

感染性眼內(nèi)炎是眼外傷的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生眼內(nèi)炎時，炎癥會快速對眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)及視功能造成嚴重破壞，如不及時治療會導致視功能喪失甚至眼球萎縮［1］。我院2009年6月至2010年12月采用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)治療外傷性感染性眼內(nèi)炎15例(眼)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組外傷性感染性眼內(nèi)炎15例，其中男11例11眼，女4例4眼，年齡4～78歲(平均41歲)。右眼10例10眼，左眼5例5眼;致傷物:鐵質(zhì)7例，木塊5例，石頭2例，錐子1例。術(shù)前臨床癥狀:患眼視力急劇減退，疼痛、畏光、流淚等，結(jié)膜混合充血，前房絮狀滲出或積膿，眼底像模糊不清，B超檢查提示玻璃體腔強回聲光團。CT檢查確診7例眼球內(nèi)異物。視力檢查:光感7眼，手動5眼，指數(shù)3眼。

1．2 手術(shù)方法 麻醉方式:能配合手術(shù)的成人局麻，兒童全麻。常規(guī)經(jīng)睫狀體扁平部三通道閉合式玻璃體切除術(shù)，術(shù)中灌注前先吸取0．2 mL玻璃體液行病原學及藥敏檢查，有晶狀體眼行晶狀體切除，術(shù)中盡可能切除周邊基底部的玻璃體，伴有異物者在直視下取出異物，有視網(wǎng)膜裂孔者應用重水或氣液交換，裂孔部位行激光光凝或鞏膜外冷凝，外加壓及放置鞏膜環(huán)扎帶，有鋸齒緣斷離者行周邊視網(wǎng)膜冷凝，全氟丙烷(C3F8)氣體或硅油眼內(nèi)填充。術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注入去甲萬古霉素(10 mg/mL)。

1．3 術(shù)后處理 全身和眼局部應用抗生素及皮質(zhì)類固醇藥物治療，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，及時調(diào)整應用敏感抗生素，涂片真菌感染者應用抗真菌藥物。

1．4 結(jié)果 手術(shù)前后矯正視力，10例有不同程度提高，4眼視力無變化，1眼視力比術(shù)前下降。全部患者眼球保留。手術(shù)取得較滿意的結(jié)果，患者生活質(zhì)量提高。病原體檢查:全部行玻璃體腔液培養(yǎng)，陽性者8眼;金黃色葡萄球菌3眼，表皮葡萄球菌2眼，真菌2眼，屎腸球菌1眼，無菌生長7眼。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 心理護理 由于外傷導致視覺障礙，而且缺乏相關(guān)的疾病知識，患者擔心手術(shù)不成功反而增加痛苦，表現(xiàn)出焦慮、恐懼不安，情緒低落。因此，護士應向患者講解疾病的原因、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，講解手術(shù)治療的重要性、必要性和注意事項，解釋密切配合治療和護理的重要性，使患者消除不良心理，對治療及預后有充分的了解，樹立信心，積極主動配合治療和護理工作的進行。

2．1．2 術(shù)前檢查準備 做好眼科常規(guī)檢查如查視力、查眼底等，對于眼底窺不清者進行眼科B超及彩超檢查，判斷玻璃體和視網(wǎng)膜情況，懷疑眼內(nèi)異物者進行CT檢查確診。詳細詢問病史，了解患者有無感冒、咳嗽等，了解有無高血壓和糖尿病，有血壓高和血糖高的要控制血壓和血糖，做心電圖、胸部拍片、抽血化驗等術(shù)前常規(guī)檢查。

2．1．3 術(shù)眼術(shù)前準備 操作動作輕柔，避免擠壓眼球，囑患者放松，不要擠眼和用力閉合眼睛，避免玻璃體等眼內(nèi)容物從外傷傷口處擠出。按內(nèi)眼術(shù)前常規(guī)準備，先用生理鹽水沖洗淚道，幼兒不配合者可以不行淚道沖洗，禁止強行淚道沖洗，避免不配合且頭部亂動誤傷眼睛。然后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，如球結(jié)膜有異物要徹底沖洗干凈，用無菌紗布遮蓋術(shù)眼。指導患者上、下、左、右方向固視，以便配合醫(yī)生術(shù)中操作。有視網(wǎng)膜脫離的患者眼球盡量少活動。指導患者術(shù)中頭部不要動，如有咳嗽和噴嚏可以張口呼吸或舌尖頂上腭，或提前告知醫(yī)生暫停手術(shù)，以免患者突然頭部震動誤傷眼球。給予眼局部點抗生素眼藥水，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。

2．1．4 術(shù)前生活護理 協(xié)助患者做好個人清潔衛(wèi)生，更換手術(shù)衣，局麻患者術(shù)前進食易消化飲食，不要進食過飽，全麻者禁食禁飲至少8 h，有吸煙者戒煙。患者手術(shù)識別帶戴在術(shù)眼側(cè)的手腕和腳腕，易于查對及避免差錯。

2．2 術(shù)后護理

2．2．1 體位護理 術(shù)眼包扎并限制其活動，臥床休息，根據(jù)患者病情及術(shù)式以決定何種臥位。術(shù)后如有玻璃體積血者取半坐臥位，使血液下沉，避免遮擋中央視線，并利于積血吸收。對于玻璃體腔予C3F8氣體或硅油填充者須采取嚴格的面向下體位，原則是使視網(wǎng)膜裂孔處于高位，因為硅油和C3F8氣體的比重比水輕，利用表面張力及上浮力頂壓脫離的視網(wǎng)膜，封閉裂孔達到視網(wǎng)膜復位。做好護理宣教及加強護理巡視，指導患者避免仰臥位，以防硅油或C3F8氣體上浮與晶狀體接觸引起晶狀體渾濁，與角膜接觸引起角膜內(nèi)皮損傷，和繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。治療性體位以每天12～16 h為宜，由于C3F8氣體需要7～14 d才能完全吸收，硅油保持該體位最少2周，個別患者根據(jù)情況適當延長。因此，長時間的強迫體位使病人承受軀體和心理的痛苦，為盡可能使患者舒適，可予胸部墊一軟枕，面部放在馬蹄形墊上，臉與地面平行，頭部不要隨意移位?？梢灾笇Щ颊卟扇∽?、臥、站3種體位交替進行的面向下體位，防止局部受壓過久而發(fā)生皮膚損傷和身體過度疲勞而不能長久堅持。長時間采取這種體位會引起患者頭、頸肩、腰等不適，往往難以堅持，因此向患者講解此種體位的目的、必要性及注意事項，介紹正確的方法，使患者積極主動配合。多與患者言語溝通，了解患者需求及分散其對不適的注意力，并能及時發(fā)現(xiàn)患者因為疲勞而不自覺造成頭部的偏移。護理人員加強病房巡視，尤其是夜間，避免患者入睡后體位和頭部移位，同時解決特殊體位帶來一系列身心問題，以增進患者的舒適度，達到良好的治療效果。

2．2．2 生活護理和健康指導 全麻患者按全麻術(shù)后護理。協(xié)助患者做好生活護理，囑患者注意保暖，防止感冒咳嗽。洗臉及洗頭發(fā)時避免水進入術(shù)眼，預防感染。囑患者進食易消化營養(yǎng)豐富的食物，增加蔬菜、水果等粗纖維飲食，預防便秘，忌辛辣食物。

2．2．3 病情觀察及護理 保持敷料清潔、干燥，觀察術(shù)眼敷料有無滲液，有無分泌物及分泌物顏色、性狀。禁止眼球受壓，以防引起眼內(nèi)出血和眼壓升高。不要揉搓及碰撞術(shù)眼，防止眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、切口裂開等并發(fā)癥。避免用力咳嗽、打噴嚏、頭部震動及較多的眼部運動。打開術(shù)眼敷料后遵醫(yī)囑及時準確點眼藥水，避免交叉感染。全身靜脈滴抗生素要觀察藥物效果，口服皮質(zhì)類固醇患者服藥要按時、用量要準確，餐后服用。觀察用藥有無不良反應。

2．3 眼疼痛與眼壓的觀察 詢問患者有無術(shù)眼傷口疼痛、眼部脹痛、頭痛等癥狀，傷口疼痛可發(fā)生于術(shù)后2 d內(nèi)，服用吲哚美辛可以緩解疼痛。玻璃體腔內(nèi)行硅油或C3F8氣體填充的患者，用非接觸眼壓計或指測眼壓測量眼壓、查視力，通過裂隙燈檢查角膜是否透明、有否渾濁、有無眼壓高引起角膜水腫。眼壓高患者有眼部脹痛伴同側(cè)頭痛、惡心嘔吐等，持續(xù)的高眼壓可造成視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，導致失明，因此要及時處理。本組有6例患者眼壓高，波動在23～44 mmHg，遵醫(yī)囑予乙酰唑胺口服，毛果蕓香堿和噻嗎心安眼液點眼，20%甘露醇250 mL快速靜脈滴入，半小時滴完，經(jīng)處理后患者眼壓恢復正常。指導患者飲水時少量多次，一次不要超過300 mL;吃西瓜等水分多的食物不要一次吃太多;不要長時間在黑暗的房間看報、看電視，避免用眼過久;避免情緒激動等易引起眼壓升高的因素［2］。

2．4 玻璃體積血 玻璃體積血的發(fā)生與術(shù)中未徹底清除積血、手術(shù)牽拉傷及血管、外傷后早期手術(shù)及異物摘出后破壞血管有關(guān)。每天用裂隙燈檢查眼前段及眼底可及早發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)出血，有玻璃體積血而未行硅油或C3F8氣體填充的患者取半坐臥位，術(shù)后給予止血藥物，出血停止后給予活血藥物。

3 出院指導

患者出院后要勞逸結(jié)合，注意休息，避免重體力勞動，盡量不要做甩頭等動作;坐車時避免顛簸，以免頭部激烈震蕩而發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。注意用眼衛(wèi)生，不要揉搓碰撞術(shù)眼。指導患者正確的滴眼液的方法，避免交叉感染;囑患者要嚴格遵醫(yī)囑用藥，尤其是含皮質(zhì)類固醇眼藥水，避免繼發(fā)性青光眼的發(fā)生;口服皮質(zhì)類固醇患者嚴格遵醫(yī)囑逐漸減量。定期門診復查，如出現(xiàn)眼閃光、視物變形、視力下降、眼疼痛等要及時復查。根據(jù)病情需要有些硅油填充術(shù)的患者仍要保持面朝下體位，囑患者出院后仍要認真執(zhí)行。囑硅油眼患者根據(jù)病情3～6個月后來院取硅油，無晶狀體眼患者根據(jù)病情6個月后行Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)。

病原體通過眼外傷傷口進入眼內(nèi)，在玻璃體中快速繁殖，使眼球在短時間內(nèi)遭受嚴重損害，由于眼內(nèi)屏障(血—眼屏障)的作用使得靜脈及眼局部使用抗生素效果不理想。Kroll等［3］認為眼內(nèi)炎合并前房積膿及結(jié)膜水腫，在6～12 h內(nèi)雖然全身及局部應用抗生素治療，但癥狀仍繼續(xù)惡化者應及早手術(shù)治療。目前多數(shù)學者主張眼內(nèi)炎越早治療效果越好，因此確診的患者應盡早行玻璃體切除手術(shù)。玻璃體切除術(shù)切除渾濁玻璃體，清除眼內(nèi)炎性物質(zhì)、毒素、積血、異物，減少毒素物質(zhì)對視網(wǎng)膜損害作用，有利于眼內(nèi)注入藥物的擴散;切除渾濁的晶狀體，保持屈光;而且可減輕或避免日后因玻璃體機化導致的牽拉性視網(wǎng)膜脫離;可直接自膿性玻璃體內(nèi)取得標本及提供玻璃體內(nèi)直接給藥的途徑，使藥液直接到達病灶。因此玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥可大大提高眼內(nèi)炎的治愈率［4］。同時，硅油填充可抑制細菌生長，對預防細菌性眼內(nèi)炎的進一步發(fā)展有一定作用［5］。術(shù)中根據(jù)玻璃體視網(wǎng)膜增生情況和視網(wǎng)膜裂孔的位置、大小，聯(lián)合眼內(nèi)光凝、冷凝、填充硅油或C3F8氣體，以防術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。手術(shù)前后如何減輕患者的痛苦，做好相應有效的護理和耐心細致的心理護理，尤其是特殊體位護理，在治療外傷性感染性眼內(nèi)炎中起到不可忽視的重要作用。

［1］ 曾 錦，郭?？疲?穎，等．感染性眼內(nèi)炎病因及治療效果的分析［J］．實用醫(yī)學雜志，2010，26(22):4159－4161．

［2］ 何秀娃，楊嬌弟．復雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后疼痛原因分析及舒適護理［J］．護士進修雜志，2011，26(7):653 －654．

［3］ Kroll P，Busse H．Results of vitrectomy in acute and chronic endophthalmitis［J］．Klin Monatsbl Augenheilkd，1981，179(6):514－518．

［4］ 底 煜，張軼歐，楊 飏，等．玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥治療眼內(nèi)炎［J］．國際眼科雜志，2010，10(9):1783－1784．

［5］ 蔣艷華，謝懷林，王善潔，等．玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療無視網(wǎng)膜脫離感染性眼內(nèi)炎13例［J］．廣西醫(yī)學，2009，31(11):1684 －1685．