ICU 氣道出血的原因及綜合護理對策

黃海清 曾 婷

(廣西區(qū)江濱醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 532100)

ICU是醫(yī)療機構(gòu)收治急、危、重癥患者的主要單元，多數(shù)患者需建立人工氣道輔助通氣，最常見的人工氣道是氣管插管(經(jīng)口、經(jīng)鼻)和氣管切開［1］。氣道出血是建立人工氣道后較為常見的并發(fā)癥之一，主要是指氣管及周圍組織、各級支氣管、肺組織的出血，根據(jù)出血的程度分為血痰、滲血和出血［2］。2009年5月至2011年5月我科ICU收治的患者中氣道出血36例，現(xiàn)就氣道出血病因、護理對策和注意事項進行探討，以便更好地做到有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者36例，男性20例，女性16例，年齡34～75歲，平均(55 13．7)歲。原發(fā)疾病:腦出血25例，重癥肺炎7例，心力衰竭4例。36例均建立人工氣道(經(jīng)鼻、口氣管插管21例，氣管切開15例)，并接受呼吸機機械輔助通氣治療;氣管導(dǎo)管型號依據(jù)患者體重選擇 6．5#、7#、和 7．5#一次性氣管套管。

1．2 結(jié)果 人工氣道保留時間為7～37 d，平均時間(16±10．2)d。氣道出血出現(xiàn)時間為6～28 d。本組病例治愈28例，好轉(zhuǎn)5例，循環(huán)呼吸功能衰竭死亡2例，氣道出血直接導(dǎo)致死亡1例。

2 氣道出血原因分析

總結(jié)氣道出血原因中，主要有患者和醫(yī)療兩方面的因素。

2．1 患者因素 本組收治氣道出血患者中，腦出血占大部分，年齡大，多數(shù)合并有原發(fā)性高血壓，合并一定程度的心、腦、肺器官功能障礙。此時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，凝血功能紊亂，個別患者甚至進展為DIC，凝血因子大量消耗，氣道出血增多。此外，老年患者更多合并周圍血管病變，血管硬化、彈性下降，在ICU中患者容易出現(xiàn)恐懼、煩躁，氣管套管反復(fù)移動、摩擦，在合并氣道和肺部感染后造成氣管黏膜損傷、缺血壞死，出現(xiàn)氣道出血，甚至影響到鄰近較大的血管而導(dǎo)致大出血。

2．2 醫(yī)療因素 在行氣管切開時，選擇合適的手術(shù)切口，正確的手術(shù)止血，如果切口過大、過低，止血不徹底，將導(dǎo)致氣道出血發(fā)生率增加。此外不合適的氣管套管、吸痰管類型、吸痰負(fù)壓的選擇、護理吸痰、操作技術(shù)不規(guī)范、責(zé)任心不強等，也是不可忽視的重要原因。本組1例重癥肺炎患者，行氣管切開呼吸機治療，氣管內(nèi)持續(xù)吸出大量血液，難以控制，最終窒息死亡。

3 護理對策

3．1 準(zhǔn)備充足 床旁備好氣管切開包、一次性氣管套管、吸痰裝置及搶救用品和器械，以備急救使用。

3．2 處置前檢查 積極治療原發(fā)病，定期檢查血液生化指標(biāo)，評估病情和凝血功能，給予有效的機械通氣，合理控制出血和應(yīng)用止血藥物。

3．3 心理干預(yù) 由于ICU單元收治的均為危重患者，病情變化快，環(huán)境陌生，加之條件嘈雜，對于神志清醒患者，人工氣道建立后會出現(xiàn)一定程度的心理、語言溝通障礙。因此護士應(yīng)主動向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及溝通交流方法，耐心、細(xì)致地關(guān)心、鼓勵患者，以期配合治療。

3．4 氣道管理

3．4．1 氣道濕化 呼吸道的濕化是呼吸道纖毛正常運動的前提條件。氣道濕化不足將導(dǎo)致氣道黏膜干燥，分泌物干稠、結(jié)痂，進而增加吸痰頻率，最終導(dǎo)致黏膜損傷的危險增加［3］。氣道分泌物稀薄適中，采用吸痰管能順利吸出并且氣管導(dǎo)管內(nèi)無明顯結(jié)痂，則表明氣道濕化效果滿意。具體操作:對于氣管插管呼吸機輔助通氣的患者，給予濕化液保證合適的氣道濕度;脫離呼吸機使用氣管導(dǎo)管通氣的患者，于導(dǎo)管口覆蓋濕紗布，并且滴入濕化液3～5滴/h，保持每日濕化量不少于250 mL［4］。此外，給予沐舒坦等藥物霧化吸入祛痰、排痰，減少吸痰次數(shù)和黏膜損傷。

3．4．2 規(guī)范吸痰操作 依據(jù)病人及氣管套管情況選定合適、質(zhì)軟、帶有側(cè)孔且管壁平滑的吸痰管;選擇合適的吸痰時機，適時吸痰。如果觀察患者出現(xiàn)痰鳴音、呼吸機壓力報警、血氧飽和度下降、患者咳嗽咳痰增多和導(dǎo)管分泌物增加時給予吸痰;吸痰操作細(xì)心、動作輕柔，吸痰前可刺激患者主動咳嗽促使分泌物從小氣道運動到較大氣道，每次吸痰不超過15 s，并且每次間隔3 min，吸痰期間注意觀察生命體征變化，必要時吸痰前后給予高濃度吸氧。吸痰時將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管直至氣管、支氣管內(nèi)，送下吸痰管時不要負(fù)壓，往回吸引的同時旋轉(zhuǎn)吸痰管并保持負(fù)壓小于6．7 kPa。注重上述細(xì)節(jié)，減少吸引時的氣道黏膜損傷，避免氣道出血。

3．5 氣管導(dǎo)管管理 正確的氣管套管管理包括:①采用合適型號的氣管套管，避免因套管過大壓迫氣道造成損傷。有報道［6］采用低壓氣囊，充氣不能過多，間隔4～6 h氣囊放氣，使局部氣管血液供應(yīng)得以恢復(fù)，避免黏膜組織的壓迫、壞死。②定期更換氣管套管。

3．6 預(yù)防感染 建立人工氣道后，容易合并雙重或者多重感染。治療期間，定期進行血、痰培養(yǎng)，采用有效的抗生素治療。此外，臨床、護理操作方面，注重?zé)o菌操作，盡可能減少交叉感染。

3．7 大出血的處理 由于技術(shù)操作或者解剖變異等因素，行氣管切開術(shù)可出現(xiàn)大出血，常見來源為頭臂動靜脈及分支、頸內(nèi)動脈和甲狀腺上、下動靜脈等血管的損傷出血，變化兇險，可因短期內(nèi)氣道大量積血、窒息死亡。因此手術(shù)操作時要注意避免副損傷，觀察術(shù)野、紗布是否滲血，觀察吸痰顏色及量的變化。如果出現(xiàn)大出血，立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。操作:保持呼吸道通暢，用吸痰管吸出積血;同時調(diào)整氣管插管的位置，協(xié)助壓迫止血;對于氣道內(nèi)黏膜損傷的急性出血，還可以局部加以麻黃堿或腎上腺素等縮血管藥物止血;必要時行纖支鏡下局部觀察出血部位及確切局部止血治療。

ICU危重患者多數(shù)建立人工氣道接受呼吸機輔助通氣治療，一旦發(fā)生氣道出血則容易阻塞呼吸道，不及時處理則可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。出血較少者易引起小氣道堵塞而發(fā)生局限性肺不張，出血量大則易窒息而危及生命。嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，避免粗暴吸痰操作而導(dǎo)致氣道黏膜損傷氣道的出血;同時，適時吸痰，避免吸痰增多后來回牽動套管及因氣管刺激過大引起的劇烈咳嗽，導(dǎo)致導(dǎo)管在氣管內(nèi)上下移動引起機械性損傷而加重氣道出血。出現(xiàn)氣道出血時，要及時吸痰并消除氣道內(nèi)積血，保證呼吸道通暢，充分給氧，避免窒息危及生命。合理的護理措施對有效控制氣道出血、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。因此，嚴(yán)格的無菌操作，合理的氣管切開術(shù)，規(guī)范技術(shù)操作和氣道管理，加強責(zé)任心教育和人員的培養(yǎng)，是有效減少和防范氣道出血、提高治愈率的重要因素。

［1］ 王 靜，苗春艷．ICU患者人工氣道內(nèi)痰痂形成的高危因素及護理對策分析［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，7(10):57－58．

［2］ 馮曉芬，張 靜．氣管切開術(shù)后并發(fā)大出血5例分析［J］．職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2006，4(21):277．

［3］ 杜霞榮．老年危重病人氣管切開術(shù)后氣道出血的原因及護理［J］．全科護理，2012，4(10):1122 －1124．

［4］ 邵小平．ICU難治性氣道出血的原因及護理［J］．解放軍護理雜志，2006，23(7):77．

［5］ 聶玉玲．ICU難治性氣道出血的相關(guān)原因分析及護理［J］．中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，23(14):245 －246．