微創(chuàng)右胸小切口不阻斷腔靜脈心臟跳動下二尖瓣置換術中的護理配合▲

顧超瓊 溫昭科 鄧福英

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021)

傳統(tǒng)的二尖瓣置換手術通常采用胸部正中切口，鋸開胸骨。隨著二尖瓣手術技術的成熟，追求手術創(chuàng)傷小、恢復快、減少醫(yī)療費用等微創(chuàng)理念越來越受到重視。我院從2009年4月至2010年3月，采用右胸小切口不阻斷升主動脈和腔靜脈在心臟跳動下完成二尖瓣置換手術11例，均取得滿意的效果，現(xiàn)將手術配合體會介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組11例病人，男5例，女6例。年齡26～57歲，平均(39．60±8．88)歲。術前均診斷為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關閉不全，二尖瓣病變均以狹窄為主。術前彩色多普勒超聲(UCG)檢查:左心房前后徑41～65 mm，平均(49．60±6．72)mm;左心室舒張末徑 45 ～55 mm，平均(49．40 ±3．68)mm。心功能(NYHA)Ⅱ級2例，Ⅲ級3例。合并輕度肺動脈高壓2例。

1．2 手術方法 本組病人均采用氣管插管靜脈復合麻醉。胸部切口選擇右胸前外側小切口，長度為6～10 cm，平均(7．60±1．84)cm。第4肋間進胸。進胸后沿膈神經(jīng)前緣縱行切開心包，提起心包并懸吊。心包切口右緣縫至大塊紗布上，固定在牽開器橫柄上，以充分顯露心臟手術野。體外循環(huán)的建立:動脈插管部位選擇右股動脈處，動脈插管選用18F～21F股動脈插管。靜脈插管部位:上、下腔靜脈插管?？p合靜脈插管荷包，插上、下腔靜脈引流管，不套上、下腔靜脈阻斷帶。在右上肺靜脈處安置左心引流管。核對各插管正確并連接無誤后，開始體外循環(huán)轉機。解剖房間溝，從左心房入路，用靜脈拉鉤牽拉左房切口顯露二尖瓣。剪除病變二尖瓣，其中有1例保留二尖瓣后瓣。所有病例均使用單針褥式縫合方法，置換機械二尖瓣。置換機械二尖瓣大小為25號6例、27號5例。二尖瓣落座并打結后，使用氣囊導尿管，通過機械二尖瓣瓣口插入左心室，防止二尖瓣關閉，并排氣?？p合左心房及房間溝切口，在關閉房間溝切口前，請麻醉師膨肺，使左心充分排氣。抽出導尿管氣囊內的液體并拔除導尿管。在膈神經(jīng)后下方將心包開窗，開窗大小為3 cm×4 cm。放置右胸腔引流管，清點物品，逐層關胸。

2 結果

11例病人全部治愈，全組無死亡，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染等并發(fā)癥發(fā)生，術后并發(fā)癥為快速房顫1例，右側胸腔積液1例，胸部傷口延遲愈合1例。所有并發(fā)癥經(jīng)治療后痊愈。術后復查心臟彩色多普勒超聲均提示機械二尖瓣啟閉良好，無機械瓣周漏。

3 護理配合

3．1 術前準備

3．1．1 術前訪視 心臟手術病人多數(shù)對手術存有恐懼擔心和焦慮心理。術前1 d詳細了解病情和手術步驟。了解病人的心理需求，回答病人提出的問題，安慰病人，通過與病人的訪談，使之保持安靜的情緒，減輕其緊張不適感。并囑病人注意保暖，避免受涼，以免造成自身抵抗力的下降。

3．1．2 手術間準備 心臟手術血液經(jīng)過體外循環(huán)轉流，加上病人自身抵抗力差，故須采取一切措施預防感染是保證手術成功的重要一環(huán)［1］。手術安排在有層流過濾的百級凈化手術間，術前1 d徹底打掃手術間衛(wèi)生，地面用清水拖，墻壁、凳子麻醉機支架等用清水擦，并將術中所需的各種監(jiān)護儀、除顫器、電刀等設備調試好性能以保證正常使用。

3．1．3 特殊物品的準備 該切口小而深，除常規(guī)心臟手術器械外還需準備小撐開器、長電刀柄、長無損傷鑷、長胸腔鉗、插股動脈用阻斷鉗、長神經(jīng)鉤、肋骨合攏器等。

3．2 術中護理

3．2．1 巡回護士配合 ①病人入室后注意保暖 ，心功能差者給予吸氧，于上肢建立外周靜脈通道。配合麻醉師準備好麻醉誘導藥及術中急救藥，協(xié)助氣管插管，做好橈動脈穿刺置管測動脈壓，頸內靜脈穿刺置管留置。手術體位的安置是右側胸部墊高30度～45度。②用藥管理:體外循環(huán)的手術配合專業(yè)性強、用藥復雜，巡回護士要掌握各種常用藥物的藥理作用、劑量、用法、配制方法，應在麻醉前按照計劃單將各種藥物配好，以便能夠在手術的各個階段及時用藥。

3．2．2 器械護士配合 ①轉流前配合:消毒鋪巾，在右腹股溝處做一小切口，找出股動脈，用5/0 Prolene做股動脈插管荷包縫合。肝素化后先行股動脈插管，將股動脈插管與機器連接好后開胸;進胸后打開心包，遞7號線中圓針將右側心包懸吊于紗布快上，固定于撐開器上。2/0滌綸線做上下腔插管荷包縫合，插管成功后收緊荷包線，縫合完畢遞套管，蚊式鉗固定，插管成功后收緊荷包線遞7號線或10號線結扎固定，并與體外循環(huán)機連接。②轉流中配合:經(jīng)與體外循環(huán)組核對管道無誤后開始體外循環(huán)轉流。解剖房間溝，切開左心房，2/0滌綸線懸吊1～2針，切除病變的二尖瓣，測瓣器測瓣環(huán)大小以確定置換機械瓣的型號，2/0滌綸線帶墊片單針褥式縫合機械二尖瓣，打結時備好12號氣囊導尿管。左心房血栓者宜在換瓣之前先行清除;心房切口用4/0 Prolene線連續(xù)縫合，操作中均應用長針持、長剪刀、避免縫線打結，配合需及時、準確。③轉流后配合:停止并行循環(huán)，按順序將插管拔除，如有滲血用4/0 Prolene線縫合止血。放置胸腔引流管后清點物品，逐層關胸。

4 小結

由于作為心臟外科標準的胸骨正中切口創(chuàng)傷大、出血多、影響胸骨穩(wěn)定性，術后疼痛劇烈，影響美觀［4］。我們近1年來采取了“微創(chuàng)肋間小切口”這一新技術為11例心臟瓣膜病患者實施了手術，均獲得成功。但由于新技術的高難度手術對手術護士提出了更高的要求，特別是與手術醫(yī)生、麻醉師及體外循環(huán)組的密切配合?？偨Y本組11例患者的護理效果和特點，有以下幾個方面。

4．1 手術時間短 加強密切配合，巡回護士應當好麻醉師助手，做好術前準備工作和術中緊急情況的搶救工作，各種用藥量要嚴格準確，杜絕差錯發(fā)生，提高手術配合質量，縮短手術時間。本組病人手術均成功，與傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口相比，縮短30 min以上，體外循環(huán)時間也明顯地縮短了。

4．2 出血少 較正中切口劈開胸骨術的出血明顯減少，幾乎無須止血，關胸過程快捷。術后引流量少，減少了術后胸腔感染的機會;術后住院日縮短，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

4．3 微創(chuàng)美觀 切口部位隱蔽、瘢痕顯露較少，較為美觀，減輕了患者術后的社會心理負擔，避免了胸部正中切口導致術后雞胸、胸骨裂開等并發(fā)癥的可能。

4．4 護理要求高 因手術切口小，器械護士往往看不到醫(yī)生的操作，這就要求在配合時器械護士應熟悉手術步驟，反應靈敏、判斷準確、主動配合，及時、準確、迅速地傳遞所需器械，才能縮短手術時間，確保手術成功［2］。病人花錢少，恢復快，可早日下床活動，滿意度高［3］。

本方法切口小，創(chuàng)傷小，出血少，切口愈合快。無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和感染等并發(fā)癥，適用于絕大多數(shù)診斷明確的各類心臟瓣膜病變患者進行外科治療。

［1］ 徐宏耀．心臟外科監(jiān)護［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:91－179．

［2］ 馬麗芳．110例右腋下小切口行心內直視手術的護理配合［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14(2):81 －82．

［3］ 白曉霞．34例小切口不停跳手術治療先心病的護理配合［J］．四川省衛(wèi)生管理干部學院學報，2006，25(1):61－69．

［4］ 李文慧，陳 楊，殷 琴，等．右腋下小切口心臟瓣膜置換手術的配合［J］．現(xiàn)代護理，2004，10(2):128 －129．