胰腺癌術(shù)前膽道引流的效果觀察

邢培武，郭鳳生

(鶴壁京立腫瘤醫(yī)院普外科 河南鶴壁 458030)

阻塞性黃疸是壺腹部周圍癌或胰腺癌的最常見并發(fā)癥，無(wú)放射學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)的可手術(shù)病人是手術(shù)治療的最佳指證［1］。但是，黃疸病人外科手術(shù)增加手術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)，手術(shù)前膽道引流可能會(huì)改善病人的預(yù)后［2］。一系列研究顯示手術(shù)前膽道引流降低手術(shù)后伴病率和死亡率［3］。但是，循證分析和文章綜述提示手術(shù)前膽道引流與單純手術(shù)相比會(huì)增加手術(shù)后并發(fā)癥［4，5］。這一差異部分是與手術(shù)前膽道引流自身的并發(fā)癥相關(guān)。但是手術(shù)前膽道引流多與手術(shù)治療相結(jié)合。本研究比較手術(shù)前膽道引流結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)對(duì)胰腺癌病人死亡率和住院時(shí)間及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲;②血清總膽紅素水平40～250 μmol/L;③CT檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù);④符合胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①Karnofsky評(píng)分＜50;②重大手術(shù);③原發(fā)性膽管炎;④曾經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)前膽道引流或經(jīng)皮肝膽造影;⑤正在接受化療;⑥嚴(yán)重胃腸道梗阻。病人隨機(jī)分為內(nèi)鏡手術(shù)前膽道引流4～6周后手術(shù)(A組)和診斷1周內(nèi)單純手術(shù)(B組)。

1.2 內(nèi)鏡手術(shù)前膽道引流 由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作放置支架，抗生素應(yīng)用根據(jù)具體情況而定，膽道引流成功是指引流2周內(nèi)血清膽紅素水平下降值≥50%。4～6周后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 所有病人手術(shù)前給予抗生素。標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方案參照文獻(xiàn)［6］。如果懷疑侵襲至十二指腸或鄰近組織，采取標(biāo)準(zhǔn)的Whipple操作，切除胃下端;對(duì)于侵襲至腸系膜上靜脈者亦一并切除［7］。手術(shù)標(biāo)本由病理科行組織學(xué)分析。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察入組后120 d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，包括引流操作或手術(shù):因并發(fā)癥附加治療、內(nèi)鏡操作、手術(shù)干預(yù)而延長(zhǎng)住院時(shí)間、再住院、死亡率等。病人出院后2、6、12周進(jìn)行門診隨訪，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組病人應(yīng)用意向性治療分析進(jìn)行比較，并發(fā)癥發(fā)生率及其影響變量如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤位置、黃疸程度應(yīng)用Logistic回歸分析。計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。計(jì)量資料采用平均值表示，計(jì)數(shù)或分類資料采用頻數(shù)表示，分別采用t或χ2檢驗(yàn);取P＜0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS16.0。

2 結(jié)果

2.1 病人與干預(yù) 2002年1月至2010年12月，共62例病人納入研究。兩組病人的人口學(xué)特征和臨床資料相似，見表1。

手術(shù)平均時(shí)間A組為5.2周(95%CI，4.8～5.5)，B組1.2周(95%CI，0.9～1.4)。兩組手術(shù)切除率無(wú)顯著差異(A組56%、B組67%，P=0.12)。

表1 入組時(shí)病人的基本特征及黃疸病因［n，(%)］

2.2 并發(fā)癥 兩組病人的并發(fā)癥比較見表2，3。A組重新探查4例(12.5%)，B組重新探查6例 (20.0%)，兩組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 干預(yù)后病人的引流并發(fā)癥［n，(%)］

表3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［n，(%)］

各組病人并發(fā)癥的累計(jì)比值:A組并發(fā)癥74%，B 組39%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組病人與B組相比，因并發(fā)癥再住院顯著增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)2 d。兩組間死亡率無(wú)差異。兩組各有2例死亡。

3 討論

本研究觀察手術(shù)前膽汁引流對(duì)于腫瘤引起的阻塞性黃疸的并發(fā)癥，顯示其對(duì)手術(shù)結(jié)局并無(wú)明顯的益處。不進(jìn)行膽汁引流而早期手術(shù)不增加并發(fā)癥危險(xiǎn)，兩組的手術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著差異［3，5］。本研究中顯示，內(nèi)鏡術(shù)前膽汁引流胰腺炎、穿孔、出血的并發(fā)癥與先前文獻(xiàn)相似［6，7］。與手術(shù)前膽汁引流相關(guān)的膽管炎發(fā)生率增加是再住院的重要因素。

研究顯示，A組病人住院時(shí)間較B組延長(zhǎng)2 d，這一差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先前的研究提示手術(shù)前膽汁引流顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，主要原因可能是由于應(yīng)用PTC引流，這與本次研究中采用的內(nèi)鏡引流不同。手術(shù)前膽汁引流不影響手術(shù)后死亡率。膽汁引流最佳時(shí)限目前尚難確定，實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為肝臟的清除和正常的合成功能復(fù)原需要4～6周，這與小腸黏膜障礙功能相同［4］。更為短期的膽汁引流可能不會(huì)導(dǎo)致與阻塞性黃疸相關(guān)的代謝異常的恢復(fù)，有研究引流7～18 d未顯示對(duì)病人有益［8］。本次研究的引流期限為4～6周，再長(zhǎng)的引流期限亦難獲得更好的效果，可能使支架阻塞、膽管壁炎癥危險(xiǎn)增加，延緩手術(shù)期限，這些對(duì)病人都極為不利［3］。

總之，本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)常規(guī)的手術(shù)前膽汁引流對(duì)病人產(chǎn)生良好的影響，反之增加引流相關(guān)并發(fā)癥，不減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)死亡率亦無(wú)影響。限于本研究的樣本較小，這一結(jié)果值得進(jìn)一步大樣本多中心研究證實(shí)。

［1］ Dwwitt J，Kahaleh M.The role of endoscopy in the evaluation of suspected pancreatic malignancy［J］.ASGE，2008，16(1):1-4.

［2］ Costamagna G，F(xiàn)amiliari P.Endoscopic biliopancreatic investigations and therapy［J］.Best Practice＆Research Clinical Gastroenterology，2008，22(6):865-881.

［3］ Suzanne M J，Werner J P.ERCP as an outpatient treatment:a review［J］.Gastrointestinal endoscopy，2008，68(2):118-123.

［4］ Stern N，Sturgess R.Endoscopic therapy in the management of malignant biliary obstruction［J］.EJSO，2008，34(3):313-317.

［5］ Pappas S，F(xiàn)ederle M P.Early detection and staging of adenocarcinoma of the pancreas［J］.Gastroenterol Clin N Am，2007，36(3): 413-429.

［6］ 包善華，謝敏，張煒煒，等.射頻消融治療不能切除的胰體尾癌［J］.消化外科，2006，5(2):95-97.

［7］ Sanders M，Papachristou G I.Endoscopic palliation of pancreatic cancer［J］.Gastroenterol Clin N Am，2007，36(2):155-176.