20例脂肪栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)分析

周蘭，穆嬌，董紅梅，張吉

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，湖北武漢 430030；2.江蘇省公安廳物證鑒定中心，江蘇南京 210024）

·案例分析·

20例脂肪栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)分析

周蘭1，2，穆嬌1，董紅梅1，張吉1

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，湖北武漢 430030；2.江蘇省公安廳物證鑒定中心，江蘇南京 210024）

目的分析脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）死亡的一般情況以及法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)，為此類案件的法醫(yī)病理學(xué)鑒定提供參考。方法選取某大學(xué)法醫(yī)學(xué)鑒定中心1999—2012年20例FES死亡案件，對(duì)其一般情況及法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)（包括致傷方式、損傷類型、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)改變等方面）進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果脂肪栓塞主要見于損傷導(dǎo)致的長(zhǎng)骨骨折和全身大面積軟組織損傷，主要類型為肺脂肪栓塞，偶見合并腦脂肪栓塞，癥狀多出現(xiàn)在傷后和術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)，組織病理學(xué)檢查可在肺小血管內(nèi)檢見大量脂滴并經(jīng)特殊染色證實(shí)。結(jié)論FES死亡案例在損傷類型、脂肪栓塞出現(xiàn)癥狀時(shí)間及組織病理學(xué)表現(xiàn)等方面均有一定規(guī)律和特點(diǎn)，在鑒定中應(yīng)注意進(jìn)行特殊染色（油紅O染色）處理，尋找FES的直接證據(jù)。

法醫(yī)病理學(xué)；栓塞，脂肪；骨折

2 結(jié)果

2.1 性別及年齡

20例脂肪栓塞致死案例中，男性15例，女性5例；年齡21～89歲，平均年齡49歲。

2.2 致傷方式及損傷類型

致傷方式包括被他人徒手打傷12例，高墜3例，交通事故3例，摔跌2例。損傷類型包括全身多發(fā)性軟組織挫傷5例，骨折8例，全身多發(fā)性軟組織挫傷合并骨折者7例。軟組織挫傷面積約占體表面積的13%～23%。15例骨折案件中，長(zhǎng)骨骨折多見，其中多發(fā)性骨折10例（肱骨合并椎骨、髖骨骨折3例，股骨合并肋骨骨折3例，脛骨合并腓骨骨折2例，股骨合并脛骨2例），單純性腓骨骨折3例，單純性脛骨骨折2例。

2.3 常見臨床表現(xiàn)

單純肺脂肪栓塞18例，肺脂肪栓塞合并腦脂肪栓塞2例。在傷后8 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀10例，合并腦栓塞、在傷后2d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2例，術(shù)后（骨牽引術(shù)、骨開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）12 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀8例。肺脂肪栓塞者表現(xiàn)為創(chuàng)傷后或術(shù)后突發(fā)呼吸困難、意識(shí)喪失而死亡，合并腦脂肪栓塞者常表現(xiàn)為創(chuàng)傷后神志模糊、躁動(dòng)不安、嗜睡等癥狀。

2.4 法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)

13例心外膜可見出血點(diǎn)，2例腦組織切面見彌漫性點(diǎn)狀暗紅色區(qū)域，其余各器官表面及切面未見明顯異常。鏡下見肺組織灶性氣腫、水腫，肺淤血，肺內(nèi)小血管及肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)見脂質(zhì)空泡，有的呈串珠樣改變；其中2例合并腦脂肪栓塞者腦組織鏡下見彌漫性小血管周圍出血性軟化灶，灶內(nèi)腦組織液化性壞死；肺和腦小血管腔內(nèi)見脂滴空泡形成（圖1），肺小血管內(nèi)空泡經(jīng)油紅O染色證實(shí)為脂肪顆粒（圖2）。

圖1 肺和腦小血管腔內(nèi)見脂滴空泡HE×100

圖2 肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)見脂滴油紅O染色×100

3 討論

3.1 脂肪栓子的來源

脂肪栓塞是創(chuàng)傷后尤其是長(zhǎng)骨骨折或大面積軟組織挫傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥。脂肪栓子的形成，目前尚無一致的結(jié)論。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為脂肪栓子是從損傷部位直接進(jìn)入血流，如骨折所致脂肪栓塞主要由于骨折處髓腔內(nèi)血腫壓力大，骨髓被破壞，脂肪酸進(jìn)入破裂的靜脈管內(nèi)，而引起脂肪栓塞[2-3]。大面積軟組織碾挫傷或燒傷引起的脂肪栓塞，栓子的來源主要是皮下脂肪組織內(nèi)的脂肪（90%～99%為甘油三酯）。陳陽等[4]的研究顯示，脂肪栓塞在將脂肪直接注射動(dòng)物模型后即發(fā)生，為脂肪栓子是從損傷部位直接入血提供了有力的證據(jù)。也有學(xué)者[5-7]認(rèn)為，人在創(chuàng)傷及疾病等應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺大量分泌，過多動(dòng)員脂肪儲(chǔ)備，增高血脂，形成過多的乳糜微粒，互相融合，形成脂肪滴，故栓子來源也不完全是損傷部位組織內(nèi)的脂肪。

3.2 FES死亡機(jī)制

脂肪栓塞多見于肺及腦，臨床可分為肺型、腦型和混合型，尤以肺型多見[8]。本研究收集脂肪栓塞死亡案例共20例，其中18例為肺型，2例為混合型，亦證實(shí)肺型脂肪栓塞較為多見。其死亡機(jī)制為：（1）肺脂肪栓塞時(shí)，脂肪栓子阻礙肺內(nèi)血液循環(huán)，引起心源性休克或急性右心衰竭而死亡。同時(shí)，也可以影響肺泡與血液之間氣體交換，導(dǎo)致急性呼吸衰竭死亡，還可以因迷走神經(jīng)受刺激，引起肺血管及冠狀血管反射性痙攣死亡。（2）腦脂肪栓塞時(shí)，脂肪栓子阻塞腦小血管，使腦組織血液循環(huán)障礙，引起大腦缺氧，引發(fā)腦水腫、腦軟化及腦疝等繼發(fā)改變，最終引起中樞神經(jīng)功能障礙而死亡。

3.3 法醫(yī)學(xué)分析

FES是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)之一，因其缺乏典型的癥狀、體征，常規(guī)組織學(xué)檢查難以明確診斷，必須依賴于特殊染色檢查，因此易發(fā)生誤檢、漏檢。在FES的鑒定中，法醫(yī)工作者必須注意以下幾點(diǎn)。（1）收集相關(guān)案情及臨床資料。脂肪栓塞主要發(fā)生在外傷后，尤其是長(zhǎng)骨骨折、骨折術(shù)后及大面積軟組織挫傷、燒傷后，若死者生前外傷后突然出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)喪失等無法解釋的肺部和腦部癥狀，應(yīng)考慮到脂肪栓塞的可能。（2）排除其他致死性機(jī)械性損傷。尸體解剖時(shí)若只見口唇及指甲發(fā)紺、皮膚出血點(diǎn)、心外膜出血點(diǎn)、肺漿膜下出血點(diǎn)，而無明顯致死性機(jī)械性損傷和病理改變，在排除失血性休克、創(chuàng)傷性休克及擠壓綜合征等其他因素的情況下，應(yīng)高度警惕FES致死的可能性。（3）查找脂肪栓子的直接證據(jù)。找到脂肪栓子是鑒定脂肪栓塞的直接證據(jù)，對(duì)于鏡下發(fā)現(xiàn)肺小血管內(nèi)大小不等的空泡、尤其是肺泡壁毛細(xì)血管呈串珠樣改變的，應(yīng)注意進(jìn)行脂肪特殊染色（油紅O染色）處理，為FES的鑒定提供直接證據(jù)。

[1]Glover P，Worthley LI.Fat embolism[J].Crit Care Resusc，1999，1（3）：276-284.

[2]趙明輝.脂肪栓塞綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定與分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（11）：1802.

[3]張憲.外傷42天后肺脂肪栓塞猝死1例[J].刑事技術(shù)，2007，（5）：54-55.

[4]陳陽，焦傳軍.家兔肺脂肪栓塞后超微病理學(xué)觀察[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：174-177.

[5]Nixon JR，Brock-Utne JG.Free fatty acid and arterial oxygen changes following major injury：a correlation between hypoxemia and increased free fatty acid levels[J].J Trauma，1978，18（1）23-26.

[6]何方剛，朱金龍，林元益，等.4例脂肪栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定及分析[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（1）：56-57.

[7]姚輝.胸骨骨折并發(fā)肺脂肪栓塞死亡1例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（6）：428.

[8]李學(xué)博，莫耀南，陳為剛，等.雙手?jǐn)D壓傷后肺脂肪栓塞死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（4）：304-305.

（本文編輯：張建華）

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中國(guó)高影響力醫(yī)學(xué)期刊論文計(jì)量報(bào)告（第1版）

Forensic Analysis of Death Caused by Fat Embolism:A Study of 20 Autopsy Cases

ZHOU Lan1,2,MU Jiao1,DONG Hong-mei1,ZHANG Ji1
（1.Department of Forensic Medicine,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China;2.Center of Evidence Identification,Public Security Department of Jiangsu Province,Nanjing 210024,China）

ObjectiveTo analyze the general and forensic pathological characteristics of death due to fat embolism syndrome（FES）and to provide reference data for forensic identification.MethodsTwenty autopsy cases due to FES were selected from the forensic center of a medical college from 1999 to 2012. The general and forensic pathological characteristics such as the ways and types of injuries,clinical manifestation and the pathological changes were summarized.ResultsFat embolism mainly occurred after long bone fracture or a large area of soft tissue injury with the majority of cases being fat embolism of lung and occasional cases being combined embolisms of lung and brain as well.The onset of symptoms appeared shortly after the injury or surgery.Lipid droplets could be observed within small pulmonary vessels and verified by special staining.ConclusionThere are particular characteristics in death due to FES in concern with types of injuries,onset of symptoms and pathological findings.In order to find out the direct evidence of FES,special staining（oil red O staining）can be used in the forensic identification.

forensic pathology;embolism,fat;fractures

DF795.1

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.007

1004-5619（2013）06-0431-03

1 材料與方法

周蘭（1982—），女，湖南湘潭人，博士，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)毒理學(xué)檢案和研究；E-mail：zhoulan0301@gmail.com

董紅梅，女，博士，副教授，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、檢案和研究；E-mail：hongmeidong@hotmail.com栓塞死亡案件20例，所有案例均經(jīng)過尸體解剖、組織病理學(xué)檢查及脂肪特殊染色（油紅O染色）。使用Microsoft Excel軟件對(duì)尸體一般情況、致傷方式、損傷類型、常見臨床表現(xiàn)及法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行一般描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2013-04-07）

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是指直徑為10～40 μm的脂肪顆粒進(jìn)入血液循環(huán)阻塞血管、形成器官和組織的脂肪栓塞而引起一系列病理、生理改變的臨床癥候群[1]，其發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高，在法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中易被忽視，發(fā)生誤檢或漏檢。

選取某大學(xué)法醫(yī)學(xué)鑒定中心1999—2012年脂肪