心內(nèi)膜炎并多發(fā)性腦栓塞致死1例

陳敏，黃平，劉寧國(guó)，秦志強(qiáng)，陳憶九

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

心內(nèi)膜炎并多發(fā)性腦栓塞致死1例

陳敏，黃平，劉寧國(guó)，秦志強(qiáng)，陳憶九

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

法醫(yī)病理學(xué)；腦栓塞；心內(nèi)膜炎

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女，17歲，某年10月6日1：43因“乏力，嘔吐，頭脹，右上肢麻木”被送至某院就診，急診查白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.4%。6：00患者補(bǔ)液時(shí)，被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，小便失禁，查心率160次/min，奔馬律。立即送搶救室，吸氧，BP 13.73/9.33 kPa（103/70 mmHg），心率100～120次/min，急查血常規(guī)及凝血功能，白細(xì)胞計(jì)數(shù)34.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.2%，血小板計(jì)數(shù)448×109/L；D-二聚體1072.376ng/mL。頭顱CT平掃示：右側(cè)小腦半球及左枕葉大面積缺血性改變。7：30患者仍深昏迷狀態(tài)，瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失。10月9日9：00經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

另?yè)?jù)調(diào)查，該女曾于10月5日到某診所進(jìn)行輸液治療，靜脈滴注兩瓶藥物。第一瓶：0.9%氯化鈉溶液250mL中兌入2g維生素C、0.3 g維生素B6、3 mL 10%氯化鉀溶液；第二瓶：5%葡萄糖注射液250mL中兌入0.6g西咪替丁、3mL 10%氯化鉀溶液。家屬提出可能因輸液導(dǎo)致死亡，申請(qǐng)進(jìn)行尸體解剖。

1.2 尸體檢驗(yàn)

青年女性尸體，發(fā)育正常。腦質(zhì)量1102g，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，腦表面、切面未見(jiàn)挫傷、出血，右小腦扁桃體見(jiàn)輕度壓跡。小腦、腦干表面、切面未見(jiàn)挫傷、出血。左、右頸內(nèi)動(dòng)脈見(jiàn)血栓（圖1），右側(cè)小腦下前動(dòng)脈見(jiàn)血栓，右側(cè)椎動(dòng)脈見(jiàn)血栓，血栓表面粗糙，質(zhì)地較脆。心臟質(zhì)量198g，心包腔內(nèi)未見(jiàn)異常積液。心內(nèi)、外膜光滑，心外膜下見(jiàn)少量出血點(diǎn)，心肌呈暗紅色，左、右心室腔未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，左心室壁見(jiàn)附壁血栓（圖2），局部乳頭肌見(jiàn)血栓附著，血栓表面粗糙，扭曲狀，質(zhì)地較脆。心臟各瓣膜光滑，未見(jiàn)贅生物，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口暢，各分支未見(jiàn)粥樣硬化改變。雙肺表面光滑，肺膜下未見(jiàn)出血，切面呈淤血狀。肝、脾、雙腎切面呈淤血狀。其余器官均未見(jiàn)損傷及病變。

圖1 右頸內(nèi)動(dòng)脈血栓

圖2 左心室壁附壁血栓

組織病理學(xué)檢查：（1）蛛網(wǎng)膜下腔小血管淤血，左枕葉蛛網(wǎng)膜下腔小血管腔內(nèi)見(jiàn)血栓，局部蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)小血管周圍可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，實(shí)質(zhì)小血管淤血，部分腦實(shí)質(zhì)小血管腔內(nèi)白細(xì)胞比例增加。大腦局部篩網(wǎng)化，神經(jīng)元廣泛變性、壞死，髓鞘和軸突崩解，膠質(zhì)細(xì)胞明顯增生及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。右小腦分子層及顆粒層廣泛變性、壞死。（2）局部心內(nèi)膜下見(jiàn)附壁血栓形成，部分血栓包裹乳頭肌，局部心內(nèi)膜明顯增厚，心內(nèi)膜下見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；局部心肌細(xì)胞變性、壞死，嗜伊紅染色增強(qiáng)；心肌間質(zhì)疏松、水腫，局部見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（3）局部肺泡隔斷裂，肺泡腔融合，呈氣腫樣改變，局部肺泡腔內(nèi)見(jiàn)嗜伊紅染色水腫液，間質(zhì)血管高度淤血，局部肺泡隔增寬伴散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：大腦（以左枕葉為著）、小腦廣泛性腦梗死；左、右頸內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞，右側(cè)小腦下前動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈血栓栓塞；左心室附壁血栓形成；心內(nèi)膜炎及間質(zhì)性心肌炎；肺淤血、水腫，局部肺氣腫；全身多器官（肝、脾、腎等）淤血。

鑒定結(jié)論：該女系在患心內(nèi)膜炎合并間質(zhì)性心肌炎的基礎(chǔ)上，引起左心室附壁血栓形成并脫落致腦栓塞，終因多發(fā)性腦梗死而死亡。

2 討論

心源性栓塞是腦栓塞常見(jiàn)的類型，是指心臟內(nèi)的栓子脫落阻塞腦供血?jiǎng)用}，引起動(dòng)脈管腔閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織發(fā)生缺血性壞死的腦血管疾病[1]。引起腦栓塞的心源性疾病主要有風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、心律失常、心肌梗死伴附壁血栓、心肌病等。心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)中，約20%～40%的患者可能發(fā)生栓塞，尤以腦栓塞多見(jiàn)，約占9%，肢體栓塞約占4%[2]。心內(nèi)膜炎血栓性贅生物最常見(jiàn)于瓣膜，一般與血液湍流、炎性反應(yīng)、瓣膜退行性變等引起瓣膜內(nèi)皮損傷有關(guān)。本例死者心臟檢查發(fā)現(xiàn)：左心室附壁血栓形成，部分血栓包裹乳頭肌，局部心內(nèi)膜明顯增厚，心內(nèi)膜下散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部心肌細(xì)胞變性、壞死，嗜伊紅染色增強(qiáng)，心肌間質(zhì)疏松、水腫，局部可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。上述病變符合間質(zhì)性心肌炎合并心內(nèi)膜炎的改變。左心室附壁血栓常見(jiàn)于急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病等心臟疾病，心內(nèi)膜炎可以導(dǎo)致心臟瓣膜及內(nèi)膜表面受損，從而形成血栓。本例死者未發(fā)現(xiàn)心肌梗死及心肌病的征象，故本例死者左心室附壁血栓符合心內(nèi)膜炎所致。心源性栓子通常累及大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域，也可累及枕葉及胼胝體，但大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累少見(jiàn)[3-4]，臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、偏癱、昏迷，可因神經(jīng)反射性呼吸、心搏停止、腦梗死或腦出血而猝死。Ruttmann等[4]總結(jié)了65例并發(fā)急性腦栓塞的患者，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域占43.1%，額頂葉占18.5%，小腦、腦干、丘腦分別占1.5%，3.1%和

4.6 %，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）為6.2%。本例根據(jù)尸體解剖及組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，死者左、右頸內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞，右側(cè)小腦下前動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈血栓栓塞，左心室附壁血栓形成。說(shuō)明上述腦血管血栓由左心室附壁血栓脫落所致，且血栓阻塞了腦的主要供血血管，最終導(dǎo)致大腦、小腦的廣泛性梗死。死者出現(xiàn)多發(fā)性腦栓塞，累及左側(cè)枕葉、右側(cè)小腦，表明腦前后循環(huán)均受到栓子波及，實(shí)屬少見(jiàn)。

[1]葉祖森，韓釗，臧秋玲，等.心源性腦栓塞72例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（4）：343-345.

[2]張文，嚴(yán)曉偉，王愛(ài)民，等.感染性心內(nèi)膜炎誤診研究[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1（1）：33-36.

[3]Pandey BB，Dang TC，Healy JF.Embolic stroke complicating Staphylococcus aureus endocarditis circumstantially linked to rectal trauma from foreign body：a first case report[J].BMC Infect Dis，2005，5：42.

[4]Ruttmann E，Willeit J，Ulmer H，et al.Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis[J].Stroke，2006，37（8）：2094-2099.

（本文編輯：張建華）

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《法醫(yī)學(xué)雜志》編輯部

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.026

1004-5619（2013）06-0480-02

2013-10-18）

陳敏（1986—），男，上海人，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：cm19860312@126.com