全身播散性隱球菌病死亡1例

佘曉欣，李秦，李長(zhǎng)榮

（1.北京市公安司法鑒定中心，北京 100192；2.中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定中心，北京 100038）

全身播散性隱球菌病死亡1例

佘曉欣1，李秦2，李長(zhǎng)榮1

（1.北京市公安司法鑒定中心，北京 100192；2.中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定中心，北京 100038）

法醫(yī)病理學(xué)；隱球菌?。粍?chuàng)傷和損傷

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，2005年1月被他人用酒瓶打傷頭部，傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合治療，之后持續(xù)存在頭痛癥狀。于2005年4月26日死亡，家屬認(rèn)為其死亡系外傷造成，遂申請(qǐng)尸體解剖，明確死亡原因。

1.2 病史摘要

2005年4月19日傷者因“頭痛、發(fā)熱2個(gè)月，加重10余天”至某醫(yī)院住院治療。入院時(shí)體溫正常，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清晰，心率86次/min，律齊，腹部無壓痛。頭顱CT未見異常。診斷考慮顱內(nèi)感染不排除，暫給予抗感染治療。4月20日傷者出現(xiàn)四肢強(qiáng)直，雙眼凝視，呼之不應(yīng)，考慮癲癇發(fā)作，給予診斷性抗癲癇治療。行頭顱MRI示鼻竇炎，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。住院期間多次出現(xiàn)四肢強(qiáng)直、雙眼凝視、呼之不應(yīng)的癥狀。4月25日晚出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等搶救治療。腰穿結(jié)果示腦脊液壓力205mmH2O，清亮，培養(yǎng)結(jié)果無細(xì)菌生長(zhǎng)。經(jīng)搶救無效，于4月26日死亡。診斷：腦水腫？癲癇？顱內(nèi)感染？丙型肝炎。

1.3 尸體檢驗(yàn)

2005年4月28日尸檢。尸表檢查：左顳頂部有一1.5 cm×0.5 cm陳舊性瘢痕。尸體解剖：頭皮無出血，顱骨完整，硬腦膜外及硬腦膜下未見血腫。腦質(zhì)量1700 g，腦回增寬，腦溝變淺，腦表面腦膜稍增厚，呈灰白色。腦切面可見散在小囊狀軟化灶，小腦扁桃體有壓痕存在。雙肺呈紅褐色，切面見少量水腫液。心臟質(zhì)量300g，冠狀動(dòng)脈未見狹窄，各瓣膜未見異常。腸系膜淋巴結(jié)腫大，切面呈灰黃間灰白色。肝切面呈紅黃色。脾質(zhì)量250g，外觀呈水磨石樣改變，切面似有圓形結(jié)節(jié)狀，邊界不清。余器官肉眼觀未見明顯異常。組織病理學(xué)檢查：腦蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張、充血，漿液滲出，蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)小血管周及腦組織可見大量新型隱球菌芽孢分布，呈簇狀或小囊狀聚集，囊內(nèi)可見黏液滲出（圖1），較多單核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織充血、水腫，神經(jīng)元固縮變性。肺、肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)及腎組織內(nèi)可見淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，大量新型隱球菌芽孢聚集，呈小囊狀分布，囊內(nèi)可見黏液性滲出，部分病灶內(nèi)可見上皮樣細(xì)胞及少數(shù)多核巨細(xì)胞，個(gè)別多核巨細(xì)胞吞噬新型隱球菌。HE染色觀察肺組織內(nèi)隱球菌芽孢為圓形或卵圓形，壁略嗜酸性，呈淡紅色，有折光性（圖2）。PAS染色觀察可見腎組織內(nèi)菌體呈紫色圓形或卵圓形，無菌絲，其外可見一層較厚的紫色莢膜圍繞（圖3）。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）全身播散性隱球菌病。隱球菌性腦膜腦炎、隱球菌性肺炎、隱球菌性肝炎、隱球菌性脾炎、隱球菌性腎炎、隱球菌性淋巴結(jié)炎。（2）腎上腺皮質(zhì)脂質(zhì)脫失。（3）左顳頂部頭皮陳舊性瘢痕。

圖1 腦組織隱球菌呈簇狀或小囊狀聚集，伴黏液滲出HE×200

圖2 肺組織隱球菌芽孢為圓形或卵圓形，呈淡紅色，有折光性HE×400

圖3 腎組織隱球菌菌體呈紫色，形圓，其外可見一層較厚的紫色莢膜圍繞PAS×400

1.4 鑒定意見

根據(jù)尸體檢驗(yàn)所見，結(jié)合其臨床病歷，該男死亡原因?yàn)殡[球菌性腦膜腦炎及全身多器官隱球菌病所致呼吸循環(huán)衰竭。

2 討論

隱球菌病（cryptococcosis）是一種由新型隱球菌感染引起的深部真菌病，可累及腦、肺、腎、脾等多器官，若新型隱球菌經(jīng)血行播散導(dǎo)致全身多器官感染，稱為“全身播散性隱球菌病”。該病多侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺及皮膚等處，全身播散性者少見[1]。

2.1 病因及誘因

新型隱球菌屬酵母樣菌，廣泛分布于自然界，可存在于土壤、鴿糞、水果中[2]。此菌為條件致病菌，可通過呼吸道或損傷的皮膚、黏膜侵入體內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫功能障礙或低下時(shí)，引起局部感染，甚至經(jīng)血行播散至全身[3]。能夠引起機(jī)體免疫力低下的疾病和治療均可誘發(fā)本病，主要包括：（1）慢性疾病。人類免疫缺陷病毒感染、糖尿病、活動(dòng)性肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、尿毒癥、乙型病毒性肝炎等。（2）治療。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、抗代謝藥物、抗腫瘤藥物、導(dǎo)管插管、腹膜透析、放射治療、器官移植等[4-5]。本案中死者患有丙型肝炎，亦可引起機(jī)體免疫力下降，為其隱球菌病的誘發(fā)因素。

2.2 臨床表現(xiàn)

由于本病少見，且臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，很多醫(yī)生對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，患者死亡時(shí)亦未能明確診斷。確診本病需要進(jìn)行病原體的檢測(cè)，組織學(xué)檢查是目前診斷隱球菌病的主要手段[6]。本例中死者住院前不明原因發(fā)熱2個(gè)月，入院后中樞系統(tǒng)感染癥狀明顯，然而顱腦CT未見異常，MRI僅見枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，直至患者死亡亦未能明確診斷。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn)

隱球菌病在早期常呈膠樣病變，因病灶組織中有大量的新型隱球菌聚集，菌體在組織內(nèi)發(fā)生黏液變性而形成了膠樣病變，但由于菌體周圍包繞膠樣莢膜，使菌與組織沒有直接接觸，故肉芽腫反應(yīng)和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯，此外，還可見被纖維組織包裹形成的囊腫。晚期常形成肺干酪性肉芽腫性病變，可見巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見壞死灶及小空洞形成[7-9]。本例腦切面肉眼可見散在小囊狀聚集，鏡下觀察各個(gè)器官均有大量新型隱球菌呈簇狀或小囊狀聚集，囊內(nèi)有黏液滲出，可見較多的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，個(gè)別多核巨細(xì)胞吞噬新型隱球菌。HE染色觀察隱球菌芽孢為圓形或卵圓形，壁略嗜酸性，呈淡紅色，有折光性。PAS染色觀察可見菌體呈紫色圓形或卵圓形，無菌絲，其外可見一層較厚的紫色莢膜圍繞。

在鑒定過程中，如死者存在導(dǎo)致免疫力低下的基礎(chǔ)疾病或治療，且出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不明原因發(fā)熱，同時(shí)有各個(gè)系統(tǒng)感染的相應(yīng)癥狀，但進(jìn)行一般的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮該病存在的可能性。由于隱球菌芽孢在HE染色中一般淡染或無色，容易被忽略，或被認(rèn)為是制片時(shí)的小氣泡，從而造成漏診、誤診，而墨汁染色、PAS染色、AB染色等組織化學(xué)染色可以清晰辨別。因此，在尸檢，特別是閱片時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察、鑒別，必要時(shí)進(jìn)行特殊染色以明確診斷。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.025

1004-5619（2013）04-0314-02

2012-11-01）

（本文編輯：張建華）

佘曉欣（1980—），男，陜西藍(lán)田人，碩士，主要從事法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：46720672@qq.com