頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊與狹窄在缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制中的作用

袁 薇，付娜娜，石正洪

我國(guó)腦卒中的發(fā)病率為250/10 萬，僅次于西伯利亞地區(qū)(300/10 萬)，居世界第2 位，且發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為危害我國(guó)居民健康的嚴(yán)重疾病。根據(jù)2008 年公布的第3 次全國(guó)死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)居民的首位死因。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性卒中的重要病因，其與卒中發(fā)生的相關(guān)性研究雖較多，但研究方法不一。以往研究多采用超聲對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)，而近些年來強(qiáng)調(diào)CTA對(duì)頸動(dòng)脈斑塊或狹窄的診斷價(jià)值［1］。本文就采用CTA 對(duì)患者頸動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)，回顧性分析缺血性卒中患者和非缺血性卒中患者頸動(dòng)脈CTA 的情況，探討CTA 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、性質(zhì)、狹窄程度在缺血性卒中發(fā)生中的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 實(shí)驗(yàn)組選擇2011 年01 月01日～2013 年02 月01 日在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的缺血性腦卒中住院患者(缺血性卒中組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)CT 或MRI 影像學(xué)診斷為缺血性腦卒中;(3)經(jīng)頸動(dòng)脈CTA 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)肝腎功能不全，對(duì)造影劑過敏，不能接受CTA 檢查;(2)慢性感染性疾病、腫瘤、免疫性疾病等;(3)資料不全者。對(duì)照組為同期在神經(jīng)內(nèi)科科住院的非缺血性卒中患者，均經(jīng)頭部CT 或MR 檢查排除腦梗死。一般資料采集，包括高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等病史。

1.2 頸動(dòng)脈CTA 檢查 首先對(duì)被檢查者進(jìn)行碘對(duì)比劑試驗(yàn)，以確?；颊邔?duì)對(duì)比劑不過敏。經(jīng)肱經(jīng)脈注入造影劑，患者均采用德國(guó)Siemens 公司Somatom Plus 4CT 機(jī)進(jìn)行常規(guī)顱腦掃描，采集并處理圖像，由兩位以上不同資歷醫(yī)師閱片，統(tǒng)計(jì)頸動(dòng)脈斑塊部位及性質(zhì)、頸動(dòng)脈管腔狹窄情況。頸動(dòng)脈狹窄判定標(biāo)準(zhǔn):按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫實(shí)驗(yàn)(the North American Symptomatic Carotid)的標(biāo)準(zhǔn)，輕度:10%～29%;中度:30%～69%;重度:70%～100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本比較的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用兩樣本率的比較，χ2檢驗(yàn);P＜0.05 定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入80 例患者。缺血性卒中組37 例，男32 例(86.5%)，女5 例(13.5%)，年齡34～78 歲，平均61±11.0 歲;非缺血性卒中組43 例，男30 例(69.8%)，女13 例(30.2%)，年齡39～83 歲，平均57±11.1 歲。兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、房顫、卒中史等基本情況分布無差別(P＞0.05)(見表1)。

2.2 頸動(dòng)脈CTA 情況 缺血性卒中組共檢出斑塊(不穩(wěn)定斑塊、穩(wěn)定斑塊)104 個(gè)，是非缺血性卒中組(不穩(wěn)定斑塊、穩(wěn)定斑塊)的4 倍。兩組檢出的不穩(wěn)定斑塊比例差異具有顯著性意義(χ2=10.72;P=0.001);且缺血性卒中組不穩(wěn)定斑塊較穩(wěn)定斑塊檢出率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.94;P＜0.001);而非缺血性卒中組檢出的斑塊主要為穩(wěn)定斑塊，顯著高于不穩(wěn)定斑塊(χ2=8.00;P=0.004)。缺血性卒中組與非缺血性卒中組頸動(dòng)脈輕、中、重度狹窄程度上均有顯著性差異(P＜0.05);缺血性卒中組重度狹窄比率較非缺血性卒中組明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.42;P＜0.01)。兩組斑塊在分布部位上無差異，均以頸內(nèi)動(dòng)脈起始處最多見占67.3%，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部占18.3%，再次是頸總動(dòng)脈占14.4%(見表2)。

2.3 logistic 回歸分析 以缺血性卒中為應(yīng)變量，頸動(dòng)脈的斑塊部位、斑塊性質(zhì)、狹窄程度為自變量，進(jìn)行回歸分析，采用向后法:頸動(dòng)脈狹窄程度優(yōu)勢(shì)比最大(OR=10.939;P=0.001);其次是不穩(wěn)定斑塊(OR=5.077;P=0.028);其他因素均被排除。采取同樣方法僅對(duì)輕度、中度狹窄患者進(jìn)行分析，不穩(wěn)定斑塊優(yōu)勢(shì)比最大(OR=11.840;P＜0.001);其次是頸動(dòng)脈狹窄程度(OR=4.709;P=0.014)。

表1 缺血性卒中組和非缺血性卒中組基本資料對(duì)比

表2 缺血性卒中組和非缺血性卒中組頸動(dòng)脈CTA 特點(diǎn)

3 討論

中國(guó)人缺血性卒中占全部卒中的2/3，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中占全部缺血性卒中的40%［2］，導(dǎo)致缺血性卒中的危險(xiǎn)因素有:吸煙、飲酒、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，在中國(guó)和亞洲人群中更為突出［3］，而頸動(dòng)脈粥樣斑塊疾病導(dǎo)致了約為30% 的缺血性卒中［4］。Fisher 等人認(rèn)為［5］，不穩(wěn)定斑塊破裂是導(dǎo)致非腔隙性腦梗死的最重要原因。在本研究中，缺血性卒中組斑塊的總檢出率是非缺血性卒中組的4 倍余，不穩(wěn)定性斑塊的數(shù)量約為非缺血性卒中組的10 倍。兩組患者不穩(wěn)定性斑塊的比率有顯著性差異(χ2=10.72;P=0.001)，這與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道的結(jié)果相一致［6］。我們通過回歸分析也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕、中度狹窄的患者來說，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的優(yōu)勢(shì)比最大(OR=11.840;P＜0.001)，是缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素。這說明，對(duì)于頸動(dòng)脈輕度、中度狹窄的患者來說，不穩(wěn)定斑塊才是導(dǎo)致缺血性卒中的最重要原因，而非頸動(dòng)脈狹窄。

國(guó)外相關(guān)研究顯示［4］，狹窄面積＜70%(輕、中度狹窄)的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很小，1.3%～3.3%/年。兩組患者頸動(dòng)脈的狹窄程度之間也存在明顯差異，尤其是重度狹窄的比例，缺血性卒中組較非缺血性卒中組有顯著性差異(χ2=7.42;P＜0.01)。相反，兩組輕、中度狹窄的患者并未有如此大的差異。過去認(rèn)為缺血性卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可降低嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(狹窄面積＞70%)患者隨訪期間腦梗死發(fā)生率和死亡率［7］，但隨著時(shí)間的進(jìn)展，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)反而增加了［8］。因此，對(duì)于狹窄面積＜70%的患者來說，斑塊的性質(zhì)比管腔的狹窄程度更有重要，穩(wěn)定斑塊、防止不穩(wěn)定斑塊破裂比單純實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)更有意義。但對(duì)于重度狹窄患者來說情況就沒有這么簡(jiǎn)單了。無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者年卒中率僅為2%～3%，這些患者中95% 以上不會(huì)發(fā)生卒中。Hennerici 等發(fā)現(xiàn)在無癥狀性患者中TIA 和卒中的發(fā)生頻率隨頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的等級(jí)的增加而增加。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)和歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)與短暫性單眼黑蒙、短暫性半球缺血發(fā)作及小卒中患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。［9］我們通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度狹窄的患者，頸動(dòng)脈狹窄程度、不穩(wěn)定斑塊均是缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素(OR 分別是=10.939，5.077;P=0.001，0.028)，而來自頸動(dòng)脈狹窄程度方面的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究中兩組斑塊部位無差異(P＞0.05)，且均以頸內(nèi)動(dòng)脈起始處最多見占67.3%，但以往研究報(bào)道斑塊主要位于頸總動(dòng)脈分叉處。這可能與評(píng)價(jià)技術(shù)有關(guān)，以往研究多采用超聲對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)，而本研究采用頸動(dòng)脈CT 血管造影的方法。CTA 與傳統(tǒng)的DSA 相比，CTA 診斷狹窄面積＞50%的靈敏度是96.6%，特異度是99.4%，真陽性率是99.6%，CTA 與DSA 的一致性是96%［10］，在這些方面超聲是不能相比的。CTA 可以將心臟、頸部、顱內(nèi)血管同時(shí)進(jìn)行評(píng)估，通過三維重建技術(shù)，清楚地顯示斑塊的性質(zhì)、大小、部位，而不是僅限于血管分叉處。［11］

綜上所述，頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及頸動(dòng)脈的狹窄程度均是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的重要原因;對(duì)與狹窄面積＜70%(輕、中度狹窄)的患者來說，不穩(wěn)定斑塊是導(dǎo)致缺血性卒中的最重要原因;但對(duì)于重度狹窄患者來說，兩者均是缺血性卒中的重要原因。但由于本研究的樣本含量有限，結(jié)果的論證還有待多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。

［1］Eesa M，Hill MD，Al-Khathaami A，et al.Role of CT Angiographic Plaque Morphologic Characteristics in Addition to Stenosis in Predicting the Symptomatic Side in Carotid Artery Disease［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(7):1254－1260.

［2］周 衡，王擁軍，王素香，等.急性缺血性腦卒中的TOAST 亞型分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(7):495－498.

［3］董 強(qiáng)，黃家星，黃一寧，等.癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38(3):129－145.

［4］Magge R，Lau BC，Soares BP，et al.Clinical risk factors and CT imaging features of carotid atherosclerotic plaques as predictors of new incident carotid ischemic stroke:a retrospective cohort study［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2012，34(2):402－409.

［5］Fisher M，Paganini-Hill A，Martin A，et al.Carotid plaque pathology:thrombosis，ulceration，and stroke pathogenesis［J］.Stroke，2005，36(2):253－257.

［6］董智強(qiáng)，陳 旭，蘇敬敬，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的性質(zhì)、部位與缺血性卒中的關(guān)系:回顧性病例對(duì)照研究［J］.國(guó)際腦血管雜志，2011，19(3):199－203.

［7］McKinsey JF.Symptomatic carotid stenosis:endarterectomy，stenting，or best medical management［J］.Semin Vasc Surg，2008，21(2):108－114.

［8］Rerkasem K，Rothwell PM.Temporal trends in the risks of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis:an updated systematic review［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(5):504－511.

［9］宋 揚(yáng)，高 山.低灌注和栓塞的共同作用在缺血性卒中中扮演的角色［J］.中國(guó)卒中雜志，2006，1(4):305－308.

［10］Duffis EJ，Jethwa P，Gupta G，et al.Accuracy of computed tomographic angiography compared to digital subtraction angiographyin the diagnosis of intracranial stenosis and its impact on clinical decisionmaking［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22(7):1013－1017.

［11］Enterline DS，Kapoor G.A practical approach to CT angiography of the neck and brain［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2006，9(4):192－204.