囊性腎癌的CT診斷及誤診原因分析

張 斌，張 威

（河北省衡水市人民醫(yī)院，河北衡水 053000）

囊性腎癌是腎癌的一種較少見(jiàn)的特殊類(lèi)型，占腎細(xì)胞癌的10%～15%，其惡性程度較低，臨床癥狀不典型，影像表現(xiàn)為伴或不伴實(shí)性成分的復(fù)雜囊性病變，常難與良性囊性腎臟病變相鑒別，易誤診?，F(xiàn)選取我院2006年1月～2012年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的囊性腎癌21例，探討其CT特征，并分析3例誤診的原因，旨在提高囊性腎癌的影像診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組21例，其中男13例，女8例；年齡19～72歲，平均65．21歲；其中右側(cè)11例，左側(cè)10例；直徑0．8～6cm。21例中12例為無(wú)相應(yīng)臨床癥狀常規(guī)體檢偶然發(fā)現(xiàn)，5例表現(xiàn)為腰痛，3例為肉眼血尿，1例表現(xiàn)為典型三聯(lián)征（腰痛、肉眼血尿及腰部腫塊）。1．2 儀器與方法 采用GE公司的Lightspeed 16 CT儀。先行雙腎平掃；然后行雙腎多期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為優(yōu)維顯（劑量按1．5ml／kg體質(zhì)量計(jì)算），采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，層厚為5～10mm，局部行2～3mm薄層掃描，注射對(duì)比劑后20～30s行皮質(zhì)期掃描，60～90s行實(shí)質(zhì)期掃描，3～5min行腎盂期掃描。所有患者均囑其深吸氣后屏氣進(jìn)行掃描。

2 結(jié)果

2．1 病理結(jié)果 本組均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中透明細(xì)胞癌14例，乳頭狀腎細(xì)胞癌5例，多房囊性腎癌1例，混合細(xì)胞癌1例。

2．2 CT表現(xiàn) 21例囊性腎癌中15例增強(qiáng)掃描后實(shí)性成分強(qiáng)化（見(jiàn)圖1，2）；6例影像表現(xiàn)不典型，其中3例僅顯示囊壁不規(guī)則增厚，1例表現(xiàn)為囊壁局限性毛糙，1例顯示囊液內(nèi)可見(jiàn)漂浮的云絮狀影（見(jiàn)圖3，4），1例顯示囊內(nèi)間隔增厚。5例顯示實(shí)質(zhì)內(nèi)呈點(diǎn)狀、線狀鈣化及外周囊壁弧形鈣化。21例中，呈典型表現(xiàn)的15例影像學(xué)診斷明確；6例表現(xiàn)不典型，其中3例誤診，誤診率高達(dá)50%。

3 討論

對(duì)于囊性腎癌的形成原因，Hartman等［1］認(rèn)為主要有以下4個(gè)方面：①腫瘤呈囊性生長(zhǎng)；②腎癌中心血供不足而發(fā)生出血、壞死，形成假囊腫；③癌起源于囊腫上皮細(xì)胞，呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀生長(zhǎng)，常位于囊腫基底部；④腎癌引起腎小管或腎小動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致囊腫形成。

囊性腎癌影像典型表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，增強(qiáng)掃描后實(shí)性成分可見(jiàn)強(qiáng)化，在囊性腎癌的診斷中，實(shí)性成分強(qiáng)化是預(yù)測(cè)惡性病變的唯一顯著因素［2］；對(duì)于不含有明確實(shí)性成分的囊性腎癌，影像學(xué)則易誤診為良性囊性病變。

腎臟的炎癥（如結(jié)核、膿腫、囊腫繼發(fā)感染）也呈囊性改變，表現(xiàn)為囊壁增厚，且厚度均勻、內(nèi)壁光滑，急性炎癥期增強(qiáng)掃描后皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及腎盂期均呈明顯強(qiáng)化，具有炎癥的強(qiáng)化特點(diǎn)。而囊性腎癌的囊壁增厚則表現(xiàn)為：①增厚的囊壁厚薄不均、內(nèi)壁凹凸不平。②囊性腫物的形態(tài)不規(guī)則，可表現(xiàn)為分葉狀。③增強(qiáng)掃描后囊壁的強(qiáng)化具有腫瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)，如囊性透明細(xì)胞癌則表現(xiàn)為皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及腎盂期強(qiáng)化程度明顯減低，呈“一過(guò)性強(qiáng)化”［3］表現(xiàn)。

本組誤診1例平掃及增強(qiáng)掃描均顯示囊壁無(wú)明確增厚，囊內(nèi)也未見(jiàn)實(shí)性成分強(qiáng)化，僅顯示囊內(nèi)壁局部毛糙，術(shù)前CT診斷為單純性腎囊腫，術(shù)后病理顯示透明細(xì)胞癌附著于局部囊壁生長(zhǎng)；回顧性分析囊壁局部毛糙可能為囊壁局限性增厚的早期表現(xiàn)，為腫瘤生長(zhǎng)的早期階段。1例CT表現(xiàn)為囊性腫物內(nèi)囊液密度不均勻，可見(jiàn)漂浮的云絮狀影，增強(qiáng)掃描囊液中的漂浮物無(wú)明顯強(qiáng)化，CT誤診為腎囊腫繼發(fā)感染，術(shù)后病理為囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌，囊液內(nèi)漂浮的云絮影為腫瘤細(xì)胞伴有壞死、出血。另1例為多房囊性腫塊，影像表現(xiàn)為囊內(nèi)間隔不規(guī)則增厚，因患者臨床表現(xiàn)無(wú)異常，為常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此考慮為良性病變，CT誤診為多房囊性腎瘤，術(shù)后病理為多房囊性腎癌。回顧性分析，多房性囊性腎瘤增厚的囊內(nèi)間隔較光整，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)影，而多房性囊性腎癌囊壁和分隔的實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化成分較多發(fā)性囊性腎瘤明顯增多，為二者的主要鑒別點(diǎn)。

圖1，2 囊性透明細(xì)胞癌 圖1 CT平掃，顯示右腎囊性腫物，囊內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性成分（長(zhǎng)箭） 圖2 增強(qiáng)掃描，顯示右腎囊內(nèi)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化（長(zhǎng)箭），為囊性腎癌的典型表現(xiàn)，CT診斷明確 圖3，4 右腎乳頭狀囊性腎細(xì)胞癌 圖3 CT平掃顯示右腎囊性腫物，囊液內(nèi)可見(jiàn)云絮狀漂浮物（長(zhǎng)箭） 圖4 增強(qiáng)掃描顯示囊壁不規(guī)則強(qiáng)化（箭頭），囊液中的漂浮物未見(jiàn)明顯增強(qiáng)（長(zhǎng)箭），CT誤診為良性腎囊腫

21例囊性腎癌中，5例可見(jiàn)不同的鈣化，符合文獻(xiàn)報(bào)道的囊性腎癌鈣化率為20%～30%［4］。囊性腎癌的囊內(nèi)實(shí)性成分、囊內(nèi)間隔及囊壁均可見(jiàn)鈣化，鈣化形式多樣，包括點(diǎn)狀、不定型狀、線狀和囊壁弧形鈣化。囊性腎癌的囊壁鈣化有如下特點(diǎn)：①形態(tài)不規(guī)則，由多個(gè)點(diǎn)狀、線狀及不規(guī)則形鈣化斷續(xù)連接在一起，形成外周的弧形鈣化，同時(shí)可伴有囊內(nèi)實(shí)性成分的鈣化；②明顯增厚，且厚薄不均；③邊緣不光滑，典型的呈“毛刷狀”改變，這與良性囊腫形成的邊緣光滑的細(xì)線狀弧形鈣化明顯不同。囊性腎癌的囊內(nèi)間隔可呈不均勻增厚（正常＜1mm），典型的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)強(qiáng)化；良性病變?nèi)缍喾啃阅倚阅I瘤也可表現(xiàn)為囊內(nèi)間隔增厚，但增厚的間隔不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀改變，這也是良惡性病變的一個(gè)鑒別點(diǎn)［5－6］。

對(duì)于腎臟囊性腫物的良惡性鑒別，主要以Bosniak分級(jí)系統(tǒng)［7－8］為標(biāo)準(zhǔn)，囊性腫物內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化的實(shí)性成分，按照Bosniak分級(jí)為Ⅳ級(jí)，多為惡性病變，影像診斷較明確；而對(duì)于Bosniak分級(jí)中的Ⅱ、Ⅲ級(jí)病灶，通過(guò)影像檢查鑒別良惡性相對(duì)困難。通過(guò)對(duì)本組資料分析，以下征象提示惡性病變：①囊壁不均勻增厚，邊緣毛糙；②囊液渾濁，可見(jiàn)漂浮物；③囊內(nèi)間隔的結(jié)節(jié)狀增厚；④囊壁的不規(guī)則鈣化。

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（回修日期 2013-08-19）