食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前MSCT評(píng)價(jià)

張中建

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院放射科，江蘇揚(yáng)中 212200）

食管癌是常見的上消化道腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%，在癌癥死亡率中居第2位，5年生存率在15%左右。我國是食管癌高發(fā)區(qū)，占世界發(fā)病率的一半以上。近年來，隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，其已成為食管癌術(shù)前檢查的常規(guī)手段，尤其對(duì)食管癌的術(shù)前TNM分期及術(shù)中淋巴結(jié)清掃具有重要意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 搜集我院自2009年12月～2012年12月間238例經(jīng)手術(shù)治療的食管癌，隨機(jī)抽取126例資料完整的作為研究對(duì)象。其中男86例，女40例；年齡34～76歲，中位年齡56歲。126例CT檢查前均行胃鏡檢查及組織活檢，并且經(jīng)病理證實(shí)。126例中食管鱗癌108例，腺癌18例。

1．2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64層CT機(jī)。掃描參數(shù)：120～140kV，250～300mA，螺距1．0，層厚、層距均為5mm，矩陣512×512，掃描范圍自頸部至腹腔干水平。檢查前常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，先行平掃，然后行雙期增強(qiáng)掃描（注射開始后23s和56s）。采用高壓注射器（Nemotodual shot），經(jīng)18G導(dǎo)管針由肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑（碘海醇300mgI／ml）75～80ml，注射流率2．5～3ml／s。將部分患者的原始數(shù)據(jù)傳輸至Philips工作站行MPR，重組層厚2mm，層距2mm。

本研究將淋巴短徑≥5mm，或淋巴短徑＜5mm同時(shí)伴強(qiáng)化視為異常淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)。MSCT觀察異常淋巴結(jié)的部位、短徑、數(shù)目及強(qiáng)化情況。126例均行食管癌根治切除術(shù)，術(shù)中記錄淋巴結(jié)位置、性質(zhì)，并與MSCT資料進(jìn)行比對(duì)。

2 結(jié)果

126例中，異常淋巴結(jié)1～2個(gè)86例，≥3個(gè)40例，共發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)282枚，按區(qū)域劃分：左右氣管旁46枚（見圖1，2），隆突下45枚（見圖3），主肺動(dòng)脈窗64枚（見圖4），食管旁68枚，左下肺韌帶周圍13枚，鎖骨上及膈下46枚。所有患者均行根治性切除術(shù)，共清掃淋巴結(jié)1 027枚，平均每例清掃淋巴結(jié)8．2個(gè)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移303枚，總陽性轉(zhuǎn)移率為29．5%。病理證實(shí)轉(zhuǎn)移的303枚陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，MSCT漏診30枚，誤診9枚。MSCT檢出的282枚異常淋巴結(jié)中，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移227枚，檢出率為80．5%。依據(jù)淋巴結(jié)短徑大小分成3組，與術(shù)后病理比較后，MSCT顯示短徑＜5mm并有強(qiáng)化的淋巴結(jié)31枚，陽性淋巴結(jié)7枚，轉(zhuǎn)移率為22．6%；短徑5～10mm的淋巴結(jié)65枚，陽性淋巴結(jié)42枚，陽性率為64．6%；短徑＞10mm淋巴結(jié)186枚，陽性淋巴結(jié)178枚，陽性率為95．7%。比較發(fā)現(xiàn)，＜5mm組與5～10mm組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），5～10mm組與＞10mm組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而＜5mm組與＞10mm組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。MSCT檢出并經(jīng)病理證實(shí)陽性的227枚淋巴結(jié)中，增強(qiáng)掃描后靜脈期CT值＜60HU與＞60HU的淋巴結(jié)分別為52枚（占22．9%）、175枚（占77．1%）。

3 討論

食管癌的死亡率僅次于胃癌，嚴(yán)重威脅人類生命健康［1］。明確是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移的范圍及部位，對(duì)于臨床分期、選擇治療方案、預(yù)后評(píng)估等極為重要。由于食管是跨頸、胸、腹多個(gè)解剖部位的后縱隔中線肌性器官，其黏膜及黏膜下豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后，不但注入附近的淋巴結(jié)，還有食管外上下、左右交通支吻合，所以食管癌患者的頸段與胸段、胸段與腹段之間有廣泛的淋巴聯(lián)系。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、個(gè)數(shù)越多，說明轉(zhuǎn)移的范圍越廣泛，預(yù)后越差［2］。

隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，其術(shù)前檢查的意義已不僅限于確診，其除了能夠顯示食管管壁增厚，管腔狹窄或閉塞及異常強(qiáng)化外，還能清晰顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、大小、形態(tài)、血供情況及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)淋巴結(jié)清掃提供了依據(jù)［3］。本研究共清掃的1 027枚淋巴結(jié)中，病理證實(shí)陽性303枚，總陽性率為29．5%。MSCT共發(fā)現(xiàn)短徑＜5mm并有強(qiáng)化的淋巴結(jié)31個(gè)，陽性淋巴結(jié)7枚，陽性轉(zhuǎn)移率占22．6%；短徑5～10mm淋巴結(jié)65個(gè)，陽性淋巴結(jié)42枚，陽性轉(zhuǎn)移率64．6%；短徑＞10mm淋巴結(jié)186個(gè)，陽性淋巴結(jié)178枚，陽性轉(zhuǎn)移率95．7%。結(jié)果顯示，隨著淋巴結(jié)短徑增大，檢出的數(shù)目增多，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性亦隨之提高。淋巴結(jié)短徑＜5mm組與＞5mm組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)［4］中縱隔淋巴結(jié)＞1．5cm作為轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)不符，這可能與MSCT分辨力高，能檢測出更多、更小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有關(guān)。

圖1，2 同一患者，男，74歲，食管上段癌術(shù)前。左側(cè)氣管旁見一截面積約1．8cm×1．4cm的腫大淋巴結(jié)影 圖3 男，58歲，胸部不適，胃鏡發(fā)現(xiàn)食管下端癌。氣管隆突下見一約0．5cm×0．3cm的淋巴結(jié)影，中度強(qiáng)化，CT值64HU，

由于MSCT具有連續(xù)掃描以及對(duì)興趣區(qū)容積式采樣的特點(diǎn)，所以較傳統(tǒng)CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率有明顯提高［4］。本組陽性轉(zhuǎn)移的227枚淋巴結(jié)中，對(duì)照MSCT增強(qiáng)表現(xiàn)，靜脈期CT值＜60HU與＞60HU的淋巴結(jié)分別為52枚（22．9%）、175枚（77．1%）。研究表明，僅僅依靠淋巴結(jié)大小診斷有無轉(zhuǎn)移不可靠，若將靜脈期淋巴結(jié)CT值＞60HU作為輔助標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)大大提高陽性淋巴結(jié)的診斷率。

食管癌術(shù)前行MSCT常規(guī)掃描，不但有助于臨床對(duì)其作出準(zhǔn)確的TNM分期，而且可以較為準(zhǔn)確地顯示食管癌三野淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況［5－6］。本組MSCT發(fā)現(xiàn)的282枚異常淋巴結(jié)中，位于左右氣管旁46枚，隆突下45枚，主肺動(dòng)脈窗64枚，食管旁68枚，左下肺韌帶周圍13枚，鎖骨上及膈下46枚。符合文獻(xiàn)［7］報(bào)道的食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在區(qū)域性、上下雙向性及跳躍性的特點(diǎn)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌預(yù)后的重要因素，徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能夠提高患者5年生存率。MSCT的檢出意義不僅不在于腫瘤的確診，更多地在于對(duì)淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)、血管情況的評(píng)價(jià)，減少手術(shù)的盲目性。因此，食管癌術(shù)前行MSCT檢查較有價(jià)值且必要。術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移 圖4 男，65歲，臨床診斷為食管中下段癌，主動(dòng)脈窗見數(shù)枚小淋巴結(jié)顯示，增強(qiáng)掃描后中度強(qiáng)化，最大截面積約0．6cm×0．4cm；CT值57HU，術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移

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（回修日期 2013-07-11）