自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CTA與DSA對比研究

薛 波，高國波，李 勇，張立軍，李昌曉

（山東省淄博市第一醫(yī)院影像科，山東淄博 255200）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage，s-SAH）占急性腦血管病的10%左右，僅次于腦血栓形成和腦出血［1］。s-SAH有著較高的病死率和致殘率，臨床上早期發(fā)現(xiàn)及治療，特別是針對病因的治療對患者的病程轉(zhuǎn)歸具有重要意義。以往DSA是確定s-SAH病因的重要手段，但因其屬于風(fēng)險(xiǎn)檢查且費(fèi)用偏高，患者較難接受。目前，隨著MSCT廣泛應(yīng)用于臨床，CTA在s－SAH早期病因診斷上逐漸顯示出其準(zhǔn)確率高、安全性好的優(yōu)勢［2－3］。故本研究應(yīng)用CTA行早期s-SAH診斷及病因探究，以探討CTA對s-SAH的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2008年8月～2012年12月我院153例s-SAH患者，其中男59例，女94例；年齡13～84歲，平均58．6歲。所有患者均行64層

CTA檢查及DSA對照檢查。s-SAH納入標(biāo)準(zhǔn)：排除外傷性蛛網(wǎng)下腔出血；臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽性，并經(jīng)頭顱CT平掃證實(shí)。

1．2 儀器與方法

1．2．1 CTA檢查 采用Siemens Sensation 64層CT機(jī)?；颊呷⊙雠P位，固定頭部，首先行腦血管區(qū)螺旋平掃；使用Medrad SCT 211雙筒雙流高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘必醇（35mgI／ml）80ml，流率4．5ml／s，之后再以相同流率注射50ml生理鹽水。采用對比劑跟蹤技術(shù)（靶點(diǎn)設(shè)在主動脈弓降段，ROI的CT值100HU），采集與平掃同像素、同區(qū)域范圍的容積靶數(shù)據(jù)送至后處理工作站。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流160mAs，準(zhǔn)直64×0．26mm，螺距1．2，重建層厚0．275mm，重建間隔0．24mm。

1．2．2 DSA檢查 使用Toshiba Inifix／VC數(shù)字減影血管機(jī)，Medrad Mark V單筒高壓注射器。采用Seldinger穿刺法，經(jīng)被檢側(cè)股動脈穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)髂動脈、腹主動脈、胸主動脈到頸內(nèi)動脈或椎動脈系的目標(biāo)位置，置入微導(dǎo)管。根據(jù)觀察目的及病變情況，多方位多方式采集圖像。

1．3 圖像分析

1．3．1 CTA圖像后處理 采用Siemens預(yù)置軟件包，通過減影技術(shù)呈現(xiàn)去骨的腦動脈影像。對腦動脈系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)行VR、MIP、CPR及薄層軸位重建，獲取高清晰、高分辨力的腦動脈系影像。

1．3．2 圖像評估 由2名放射科醫(yī)師分別評估CTA及DSA圖像并評分。主要觀察患者顱內(nèi)血管情況：是否有動脈瘤、動靜脈畸形及其他病變，有動脈瘤者記錄動脈瘤個(gè)數(shù)，觀察動脈瘤形態(tài)、載瘤動脈及載瘤動脈空間顯示情況，并測量每個(gè)動脈瘤的瘤體、瘤頸長度。

CTA評分標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)等級：1分，圖像質(zhì)量較差，去骨受限，偽影及噪聲較大，血管邊緣模糊，無法滿足診斷；2分，圖像質(zhì)量中等，去骨較徹底，血管邊緣較清晰，噪聲中等，不影響診斷；3分，圖像質(zhì)量良好，去骨徹底，血管及動脈瘤形態(tài)顯示良好，噪聲較小，可滿足診斷要求。DSA評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，血管及病灶顯示不清晰，無法滿足診斷；2分，圖像質(zhì)量中等，血管（包括載瘤動脈）顯示較好，不影響診斷；3分，圖像質(zhì)量良好，血管及動脈瘤形態(tài)顯示良好，可滿足診斷要求。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對153例的CTA及DSA圖像質(zhì)量評分，采用配對t檢驗(yàn)。然后選取動脈瘤所致s-SAH患者117例，以最終臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)CTA及DSA對動脈瘤檢出的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度并行卡方檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

153例均順利完成檢查。CTA圖像質(zhì)量評分為（2．63±0．262）分，其中評分為1分11幅，2分34幅，3分108幅；DSA圖像質(zhì)量評分為（2．73± 0．254）分，其中評分為1分7幅，2分28幅，3分118幅；2種檢查方法的圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－2．04，P＞0．05）。

CTA共檢出陽性患者137例，包括腦動脈瘤113例（128個(gè)），腦血管畸形3例及腦血管粥樣硬化21例；陰性患者16例。DSA共檢出陽性患者117例，其中動脈瘤共114例（瘤體130個(gè)），腦血管畸形3例；陰性患者36例。CTA與DSA對腦動脈瘤的檢出情況見表1。

對比經(jīng)多種檢查手段確診及手術(shù)驗(yàn)證的最終臨床結(jié)果，CTA對腦動脈瘤檢出的靈敏度為96．2%，特異度為94．9%，準(zhǔn)確度為95．9%。DSA對動脈瘤檢出的靈敏度為97．7%，特異度為97．4%，準(zhǔn)確度為97．6%。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＞0．05，表明CTA與DSA對動脈瘤檢出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CTA與DSA對動脈瘤檢出情況對比 個(gè)

3 討論

對于s-SAH患者，首先應(yīng)懷疑腦動脈瘤或腦動脈畸形，而DSA作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，在腦血管病變診斷中具有明顯的優(yōu)越性［4－5］。本研究顯示，64層CTA可獲得滿足診斷需求的高質(zhì)量圖像，并且在動脈瘤檢出方面可與DSA相媲美（見圖1，2）。相較于DSA，CTA在顯示血管微小病變優(yōu)越性更強(qiáng)。CTA可多方位觀察病灶，準(zhǔn)確顯示動脈瘤的形態(tài)、位置、大小、基底寬度及毗鄰關(guān)系，尤其是可提供血管外相關(guān)影像信息，有助于全面了解病灶及其周圍情況。而針對s-SAH患者的病因探究，CTA與DSA均可準(zhǔn)確診斷腦動脈瘤破裂所致出血及腦血管畸形所致出血，但對于其他病因，如腦動脈粥樣硬化，顯然CTA可提供更多信息。

本研究結(jié)果顯示，CTA檢出的137例陽性患者中，腦血管畸形3例，腦血管粥樣硬化21例；而DSA檢出的117例陽性患者，僅包含腦動脈瘤及腦血管畸形。因CTA圖像可準(zhǔn)確觀察到粥樣硬化斑塊的位置、形態(tài)，所以在DSA未檢出動脈瘤的陰性患者中CTA仍發(fā)現(xiàn)21例高度提示腦血管病變的患者，這對病因探究有較高的價(jià)值。

另外，CTA方法簡單，成像速度快，且可與平掃期同時(shí)進(jìn)行檢查；一次掃描即可獲得大范圍的容積數(shù)據(jù)；隨著后處理技術(shù)的進(jìn)步，CTA可快速獲取VR、MIP、CPR及橫斷重建圖像，對血管影像可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察、任意裁減、縮放和測量。相較于DSA，CTA更易于多方位對病灶觀察，判斷血管與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，分辨病變動靜脈畸形的主要供血動脈和引流靜脈，對于無明顯動脈瘤或血管畸形的患者，CTA還可分析血管壁及血管周圍情況，并且對周圍腦組織是否軟化、是否合并血腫等有提示作用，有利于手術(shù)和治療計(jì)劃的制訂［6－9］。

本研究發(fā)現(xiàn)CTA圖像質(zhì)量評分總體略低于DSA，這可能與部分圖像去骨不徹底、影響病灶檢出與觀察相關(guān)。當(dāng)CTA應(yīng)用于病情較急、煩躁不安、無法配合檢查的患者時(shí)，所獲取的圖像資料偽影較大，不能準(zhǔn)確提供病灶信息，提示在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查的適應(yīng)證。

CTA與DSA相比創(chuàng)傷小，較為經(jīng)濟(jì)［10－12］；而DSA在一次檢查過程中即可完成治療，且時(shí)間分辨力高，可動態(tài)觀察病灶，這是64層CTA不能企及的。但隨著CT技術(shù)的發(fā)展，128層、256層CT大量應(yīng)用于臨床，CTA將具有更高的時(shí)間分辨力及更全面的后處理軟件，也將會提供更多的診斷信息。

總之，64層CTA的圖像質(zhì)量及對動脈瘤檢出與DSA相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)濟(jì)方便，無創(chuàng)，更易于提示血管鄰近結(jié)構(gòu)，對于s-SAH的病因探究及臨床隨訪具有更高價(jià)值。

圖1 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（s-SAH）患者右側(cè)大腦后動脈動脈瘤 圖1a，1b 分別為CTA側(cè)位MIP和DSA側(cè)位圖像?？汕宄@示動脈瘤（箭頭）位置、大小、瘤頸及周圍血管情況 圖2 煙霧病患者 圖2a CTA正位MIP顯示患者顱底血管網(wǎng)異常，Willis環(huán)尚完整，周圍多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成 圖2b DSA正位顯示患者顱底血管多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成

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（回修日期 2013-07-09）