下肢內(nèi)旋骨盆前后位在骨盆投照方面的實用性探討

暴云鋒，白洪忠（綜述），陳英敏（審校）*

（1.河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北石家莊050051；2.河北省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北石家莊050041）

·綜 述·

下肢內(nèi)旋骨盆前后位在骨盆投照方面的實用性探討

暴云鋒1，白洪忠（綜述）2，陳英敏（審校）1*

（1.河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北石家莊050051；2.河北省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北石家莊050041）

骨盆；放射攝影術(shù)；綜述文獻

1 骨盆區(qū)域的X線應(yīng)用解剖

1.1 髖骨的X線解剖：在X線影像上，構(gòu)成髖骨的3個部分融合于髖臼，可以清晰分辨。髂骨翼的內(nèi)側(cè)1/4影像與骶骨影像重疊，外側(cè)3/4因有髂窩比較透亮。髂嵴陰影致密，邊緣不光滑，外側(cè)能看到髂前上棘影，髂后上棘和骶骨影重疊。弓狀線及骨盆腔內(nèi)側(cè)壁形成復(fù)合影像，外側(cè)可見弧形的髖臼陰影。

雙側(cè)髖臼內(nèi)下緣在骨盆正位投照位置形似淚樣水滴，稱淚滴點。髖臼陰影的上段粗大致密，中段較細，向下繞過髖臼切跡前部的下緣，與恥骨體的內(nèi)面形成一條“U”形的致密線，稱為淚滴線（Koekler淚滴），淚滴線二腳之間的距離，也就是髖臼窩的厚度。淚滴影多與髂骨坐骨線重疊。淚滴線距離增寬是判斷髖關(guān)節(jié)脫位的重要標(biāo)志。髖臼內(nèi)下方的透亮影為閉孔。閉孔影的上界是恥骨上支、外側(cè)界是坐骨體的下半部分，坐骨結(jié)節(jié)陰影與其重疊。坐骨棘的陰影呈三角形突向盆腔。

1.2 骨盆X線應(yīng)用解剖：骨盆是由骶骨、尾骨及左、右髖骨連結(jié)而成的，是人和哺乳動物特有的環(huán)狀骨架。骨盆存在著性別差異，人的骨盆可分為前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。在前后正位X線片上可見所有的重要標(biāo)志，其中有很多的點或線需要我們熟悉。①髂恥線，為前柱內(nèi)緣線，該線斷裂常提示前柱或前壁骨折；②髂坐線，該線中斷提示后柱骨折；③淚滴，外側(cè)有髖臼窩后下部構(gòu)成，內(nèi)側(cè)由髂骨四邊形前部構(gòu)成，正常情況下與髂坐線相交或相切；④髖臼頂線，代表髖臼負重區(qū)，與淚滴外側(cè)緣相連續(xù)；⑤髖臼前緣線，代表髖臼前壁；⑥髖臼后緣線，代表髖臼后壁。對這些點、線的掌握更有利于診斷。骨盆一般投照前后位，檢查骶、尾骨時可加照側(cè)位，檢查骶髂關(guān)節(jié)時應(yīng)加照45°斜位。

1.3 髖關(guān)節(jié)的X線解剖：常規(guī)拍攝正位和側(cè)位X線片。正位X線片上，因髖臼三骨之間以“Y”形軟骨相連，融合之前，表現(xiàn)為橫行帶狀透亮影，其寬窄隨著年齡變化而改變。年齡越小此透亮帶越寬。年齡越大，透亮帶變窄，15～17歲消失。股骨頭大部分套在髖臼內(nèi)，表面光滑，為致密的細弧線。股骨頭的中心偏后下部有一小凹陷，是股骨頭凹，有時可投影到股骨頭弧線內(nèi)側(cè)，顯示為小環(huán)形透亮圈。側(cè)位片上，中央的凹窩是髖臼，呈半圓形的致密線。股骨近段形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，股骨頸存在一個前傾角及一個扭轉(zhuǎn)角［1］。股骨頸橫斷面縱徑大于橫徑，因此其橫斷面近似橢圓形。在下肢中立位時，此斷面長徑并不在冠狀面上，這表示股骨頸存在圍繞其長軸的旋轉(zhuǎn)。由于旋轉(zhuǎn)使肢體遠、近端不在同一冠狀面上，扭轉(zhuǎn)后的冠狀面與原冠狀面所成的夾角就是扭轉(zhuǎn)角［2］。股骨頸扭轉(zhuǎn)角就是股骨頸冠狀面與股骨髁

冠狀面即人體冠狀面所成的夾角，尖端朝向后下，由股骨頭頸相對于股骨上端沿股骨頸長軸向前扭轉(zhuǎn)形成的［3］。其實，股骨頸前傾角就是股骨頸長軸與股骨髁平面即人體冠狀面所成的夾角，是由股骨頭頸以股骨干為軸向前旋轉(zhuǎn)形成的，角尖朝外。前傾角的存在是為了與髖臼形態(tài)相對應(yīng)［4-6］。正是由于前傾角的存在，常規(guī)骨盆正位不易顯示股骨頸長軸像，前傾角使股骨頸投影呈斜位，而扭轉(zhuǎn)角則對股骨頸顯示影響較?。?］。

研究［8］發(fā)現(xiàn)，胚胎4個月前股骨頸無前傾，由此至出生前傾角為30～60°，出生時前傾角一般在25～30°，隨年齡增加前傾角逐漸變小，直到成年前傾角可減至10～15°。股骨頸前傾角（femoral neck anteversion，F(xiàn)NA）從胚胎至成人經(jīng)歷了從無到最大再到較大，再到較小，呈波浪形變化［9］。

1.4 骨性標(biāo)志：在影像技術(shù)方面，主要參考骨盆體表骨性標(biāo)志，髂前上棘，為髂骨前上方的突起，平第二骶椎高度，在投照操作時，是技術(shù)工作者可以方便觸診的最明顯標(biāo)志。恥骨聯(lián)合，是左右兩側(cè)恥骨結(jié)合的部位，在會陰區(qū)上方區(qū)域。股骨大粗隆，平恥骨聯(lián)合高度，為股骨上端外側(cè)的突起。坐骨體下后部向前上內(nèi)延伸為較細的坐骨支，其末端與恥骨下支結(jié)合。坐骨體與坐骨支移行處的后部是粗糙的隆起，為坐骨結(jié)節(jié)，是坐骨最低部，可在體表捫到。恥骨位于髖骨的前下部，分為體及上下2支，其下支向下彎曲向后與弓狀線相連，稱為恥骨弓。在骨盆投照方面，髂前上棘、恥骨聯(lián)合、股骨大粗隆是做好骨盆投照的關(guān)鍵骨性標(biāo)志。

1.5 骨盆區(qū)域關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合，兩恥骨間有纖維軟骨聯(lián)接。骶髂關(guān)節(jié)，位于骶骨與髂骨間，有寬厚的骶髂骨韌帶連接。骶尾關(guān)節(jié)，活動性較大，分娩時可后移2cm，使骨盆出口徑線增大。

2 骨盆攝影注意事項

2.1 攝影前準(zhǔn)備：X線攝影前對病情要有基本的判斷，在控制并保持患者基本生命體征大致穩(wěn)定的前提下才能進行X線檢查。X線攝影曝光前，盡量先做好相關(guān)的其他準(zhǔn)備工作，包括先設(shè)置好攝影條件，以減少X線攝影過程的時間。盡可能讓患者排空腸道及膀胱內(nèi)容物，否則會對骨盆部位的有關(guān)點、線的觀察造成模糊。對一些急診外傷患者，因為部位特殊，一般搬動比較困難，在操作之前，要交代好家屬如何配合，注意避免因搬動造成的不必要損傷。這在股骨頸骨折的患者當(dāng)中因搬動造成的損傷加重還是很多見的［10］。投照過程當(dāng)中，在不影響診斷的前提下，要適當(dāng)運用防護設(shè)備對生殖器官進行保護。攝片條件參考，焦片距110cm，70～77kV，8～16MAs。因骨盆投照體層較厚，常規(guī)應(yīng)該使用活動聚焦式濾線柵，并采用銅鋁固有濾過。

2.2 患者準(zhǔn)備：骨盆部位內(nèi)臟器官較多，腸管內(nèi)的糞便、氣體、造影劑等對影像效果影響較大，經(jīng)詢問或透視無異物存在時攝片?；驀诨颊弑M可能排空腸道及膀胱內(nèi)容物，否則會對骨盆部位的投照和有關(guān)點、線的觀察造成模糊。

2.3 骨盆部位體表定位標(biāo)志：定位點與定位線是X線攝影體位擺放的依據(jù)。體表定位標(biāo)志的準(zhǔn)確定位是投照優(yōu)質(zhì)圖像的前提條件之一，髂嵴-髂骨最高處的突起，平第四腰椎棘突高度；髂前上棘-髂骨前上方的突起，雙側(cè)髂前上棘連線的中點平第二骶椎高度；股骨大粗隆-股骨上端外側(cè)的突起，平恥骨聯(lián)合高度。

2.4 攝影操作：因為部位特殊，一般搬動比較困難，在操作患者之前，要交代好家屬如何配合，注意避免因搬動造成的不必要的“醫(yī)源性損傷”。這在股骨頸骨折的患者當(dāng)中因搬動造成的損傷加重還是很多見的。在不影響X線基本診斷的前提下，對規(guī)范化攝影位置規(guī)定的體位、角度、焦-肢距、中心線入射點等可以做一些變通處理，即采用“適應(yīng)性攝影位置和攝影技術(shù)”。在投照過程當(dāng)中要適當(dāng)運用防護設(shè)備對生殖器官進行保護。因骨盆部位身體較厚，密度較高，常規(guī)攝影應(yīng)盡可能使用濾線器，骨盆為弓型骨骼圍成的結(jié)構(gòu)，中心線入射點對各部投影有較大的影響，應(yīng)準(zhǔn)確利用體表標(biāo)志。投影距離，100～120cm。呼吸方式應(yīng)采用平靜呼吸下曝光。探測器尺寸，骨盆攝影采用35cm×43cm橫放使用。

2.5 攝影操作曝光完成后：X線曝光完成后，要迅速進行模擬圖像或數(shù)字圖像的后續(xù)處理，盡快向影像診斷醫(yī)師或臨床醫(yī)生提供符合要求的圖像；一旦發(fā)現(xiàn)不能明確診斷，應(yīng)該立即給予重新攝影。

2.6 骨盆優(yōu)質(zhì)影像顯示標(biāo)準(zhǔn)：骨盆組成骨和股骨近端1/4左右對稱，在膠片正中顯示，骶骨中線與恥骨聯(lián)合線重疊；骶髂關(guān)節(jié)清晰顯示，腰5橫突及髖關(guān)節(jié)也可顯示；雙側(cè)髂骨翼及諸骨密度均勻，骨小梁清晰；雙側(cè)股骨頸的顯示清晰，恥骨不與骶椎重疊，雙側(cè)大粗隆內(nèi)緣與股骨頸重疊1/2；無明顯偽影（糞便、氣體、造影劑、外在異物）；層次豐富，對比良好。

3 骨盆投照體位設(shè)計

3.1 常規(guī)體位：骨盆正位，攝影體位，被檢者仰臥攝影臺上，正中矢狀面垂直于臺面，且與中線重和。

兩下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠攏。兩髂前上棘連線與臺面平行，兩臂屈肘上舉置頭旁。片盒置濾線器托盤中，橫軸與臺面中線平行，探測器上緣包括臍部，下緣包括坐骨（圖1）。

圖1 常規(guī)骨盆正位

顯示骨盆骨折的基本征象，對90％患者進行分類?？砂l(fā)現(xiàn)恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離及其移位程度，并能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)、骶骨和髂骨骨折，對腰5橫突及髖關(guān)節(jié)也可顯示，其中根據(jù)后者影像可判斷是否存在下肢不等長。

3.2 下肢內(nèi)旋骨盆前后位：雙下肢內(nèi)旋骨盆前后位［11］，結(jié)合常規(guī)的骨盆正位，被試者仰臥于攝影臺上，正中矢狀面垂直于臺面，且與中線重和。兩下肢自然伸直后內(nèi)旋，自上而下整個下肢內(nèi)旋10～15°，足跟分開；足尖并攏。兩髂前上棘連線與臺面平行，兩臂屈肘上舉置頭旁。兩髂前上棘連線中點與恥骨聯(lián)合連線的中點對探測器中心。探測器上緣包括兩髂前上棘，下緣包括坐骨下水平（圖2）［12］。

圖2 下肢內(nèi)旋骨盆前后位（與圖1為同一患者）

優(yōu)勢，該方法使股骨頸顯示更為完整，兩側(cè)對稱，對比明顯。通過一次曝光得到盡可能多的診斷信息，這樣既能滿足診斷要求，又達到降低患者輻射量的目的，對股骨頸骨折的診斷非常明確［13］。而且相對于常規(guī)骨盆正位的X線攝影無任何遺漏或缺陷。

不足，該方法足內(nèi)旋10～15°后，往往會出現(xiàn)骨盆部位橫徑增寬現(xiàn)象，故成人骨盆改良位的投照常規(guī)使用35cm×43cm探測器。并且需橫放使用，以避免所觀察范圍的缺失［14］。不僅影響診斷，還影響美觀。另外，在下肢內(nèi)旋骨盆前后位的投照過程當(dāng)中，還要根據(jù)一部分外傷患者的實際情況，不能過度操作，做適宜體位設(shè)計，掌握適度［15］。

3.3 骨盆投照其他特殊體位［16］

3.3.1 骨盆入口位：患者仰臥攝影臺上，正中矢狀面垂直于臺面，且與中線重合。兩下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠攏。兩髂前上棘連線與臺面平行，兩臂屈肘上舉置頭旁。使用固有濾過及濾線柵，橫軸與臺面中線平行，探測器上緣包括臍部，下緣包括坐骨，球管向足側(cè)傾斜與身體縱軸成35～45°進行投照。有報道和恥骨軸位片類似。

中心線，經(jīng)恥骨聯(lián)合上方5cm處射入探測器中心。

顯示骨盆入口位片可顯示髂恥線、恥骨支、骶髂關(guān)節(jié)、和骶骨，X線平片影像呈立體感，可以顯示在前后位像中被遮擋的骨折部分以彌補其不足，對觀察骶骨、髂骨后上部、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上方、恥骨聯(lián)合、雙側(cè)恥骨水平支上緣及兩側(cè)髖臼頂弓具有重要價值；有助于觀察骶髂關(guān)節(jié)、骶骨或髂骨翼的向后移位程度，髂骨骨折的內(nèi)旋畸形、骶骨的壓縮性骨折以及坐骨的撕脫性骨折。

3.3.2 骨盆出口位：患者仰臥攝影臺上，正中矢狀面垂直于臺面，且與中線重合。兩下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠攏。兩髂前上棘連線與臺面平行，兩臂屈肘上舉置頭旁。橫軸與臺面中線平行，探測器上緣包括臍部，下緣包括坐骨，使用固有濾過及濾線柵，球管朝向頭側(cè)與身體縱軸成35～45°。有報道和骨盆斜位片類似。

中心線，經(jīng)恥骨聯(lián)合下方5cm處射入探測器中心。

顯示骶骨平面、髂骨翼、髖臼和髂恥隆突部位的骨折?？娠@示恥骨體骨折，在圖像上可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。

3.3.3 閉孔斜位（閉孔位）：患者仰臥攝影臺上，正中矢狀面垂直于臺面，且與中線重和。兩下肢自然伸直，足尖向上，兩髂前上棘連線與臺面平行，兩臂屈肘上舉置頭旁。使用固有濾過及濾線柵，橫軸與臺面中線平行，探測器上緣包括臍部，下緣包括坐骨，囑患者被檢側(cè)髖部抬高35～45°，使閉孔與暗盒平行，顯示清楚。

中心線，自恥骨上支與坐骨下支間連線中點射入探測器。

顯示整個閉孔、整個前柱、髖臼后唇、髖臼上方髂骨輪廓的內(nèi)緣，骨折位于髖臼上方時，能看到所謂

的槍刺征。

3.3.4 髂骨斜位片（髂翼位）：患者仰臥攝影臺上，正中矢狀面垂直于臺面，且與中線重和。兩下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠攏。兩髂前上棘連線與臺面平行，兩臂屈肘上舉置頭旁。使用固有濾過及濾線柵，橫軸與臺面中線平行，探測器上緣包括臍部，下緣包括坐骨，囑患者健側(cè)髖部抬高約35～45°。

中心線，自恥骨上支與坐骨下支間連線中點射入。

顯示后柱（包括坐骨棘）、髖臼前緣、整個髂骨翼和髂嵴。

3.3.5 骶髂關(guān)節(jié)正位：患者仰臥攝影臺上，正中矢狀面垂直于臺面，且與中線重和。兩下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠攏。兩髂前上棘連線與臺面平行，兩臂屈肘上舉置頭旁。橫軸與臺面中線平行，探測器上緣包括臍部，下緣包括坐骨，使用固有濾過及濾線柵，球管朝向頭側(cè)與身體縱軸成10～25°。

中心線，經(jīng)恥骨聯(lián)合上緣射入探測器中心。

顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙清晰的骶髂關(guān)節(jié)正位影像。

3.3.6 骶髂關(guān)節(jié)斜位：患者仰臥位，囑患者被檢側(cè)髂骨抬高，使身體冠狀面與床面呈15°角，將骶髂關(guān)節(jié)置于床面正中線處，被檢側(cè)下肢伸直，對側(cè)下肢彎曲。

中心線，經(jīng)髂前上棘向內(nèi)2.5cm處垂直射入。

顯示一側(cè)（抬高側(cè)）骶髂關(guān)節(jié)間隙的骶髂關(guān)節(jié)切線位影像。

4 結(jié) 語

隨著數(shù)字化影像的不斷發(fā)展，結(jié)合以上所介紹的骨盆諸多位置，我們在日常工作當(dāng)中對骨盆的攝影應(yīng)該采用常規(guī)投照下肢內(nèi)旋骨盆前后位，使股骨頸顯示更加完全，從而獲得較多的診斷信息，在下肢內(nèi)旋骨盆前后位診斷仍然有疑問的情況下，可通過加照以上所介紹的輔助位置進行檢查，使診斷更加明確。從而更好地為患者服務(wù)。但在移動患者的過程當(dāng)中，一定要做適宜性體位，不能過度要求，絕對不可暴力移動患者，注意避免因搬動造成的不必要的“醫(yī)源性損傷”。這在股骨頸骨折的患者當(dāng)中因搬動造成的損傷加重還是很多見的。在不影響X線基本診斷的前提下，對規(guī)范化攝影位置規(guī)定的體位、角度、焦-肢距、中心線入射點等可以做一些變通處理，即采用“適應(yīng)性攝影位置和攝影技術(shù)”。盡可能短時、高效地完成一次攝片檢查。X線曝光完成后，要迅速進行模擬圖像或數(shù)字圖像的后續(xù)處理，盡快向影像診斷醫(yī)師或臨床醫(yī)生提供符合要求的圖像；一旦發(fā)現(xiàn)不能明確診斷，應(yīng)該立即給予重新攝影。因此，無論從診斷方面還是對比方面考慮，選擇一個適宜的方式或方法為患者更好的服務(wù)是我們追求的目標(biāo)，在骨盆的投照檢查當(dāng)中，尤其在股骨頸骨折及假體置換的患者當(dāng)中，下肢內(nèi)旋骨盆前后位的投照方式在骨盆的體位設(shè)計方面有很高的使用價值。

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（本文編輯：趙麗潔）

R816.8

A

1007-3205（2013）07-0865-04在以往的骨盆X線體位設(shè)計中，尤其在模擬影像時代，由于技術(shù)及成本關(guān)系，以單個髖關(guān)節(jié)投照居多，隨著數(shù)字化影像的不斷發(fā)展，從一張X線片上所反映的信息將越來越豐富。對某個部位攝影時，最好通過一次曝光得到盡可能多的診斷信息，這樣既能滿足診斷要求，又能達到降低患者輻射量的目的。對于骨盆X線攝片，骨盆前后位檢查為其常規(guī)體位。常規(guī)骨盆正位片能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)、骶骨和髂骨，對腰5橫突及髖關(guān)節(jié)也可顯示，同時還包括雙側(cè)股骨上段。但因為股骨頸存在前傾角及扭轉(zhuǎn)角，常規(guī)正位攝片時股骨頸為一斜位像，不能很好地顯示股骨頸全長?；诠晒穷i的解剖特征，設(shè)計下肢內(nèi)旋骨盆前后位，以期使股骨頸顯示更加完全，從而獲得較多的診斷信息。結(jié)合實際工作經(jīng)驗，該體位更有利于對整個骨盆區(qū)域的各種疾患的對比和診斷。在顯示股骨頸全長方面具有明顯的優(yōu)勢，并有推廣的價值。

2013-04-26；

2013-05-22

暴云鋒（1974-），男，河北高邑人，河北省人民醫(yī)院主管技師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)診斷研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.048