喉罩在老年冠心病患者婦科手術(shù)全麻蘇醒期的應(yīng)用

郭素萍，王春平，姜 博，馬曉靜，王文立，宋鐵鷹*

（1.河北省石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)部，河北石家莊050000；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省石家莊市第六醫(yī)院婦科，河北石家莊050081）

·論 著·

喉罩在老年冠心病患者婦科手術(shù)全麻蘇醒期的應(yīng)用

郭素萍1，王春平2，姜 博2，馬曉靜2，王文立3，宋鐵鷹2*

（1.河北省石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)部，河北石家莊050000；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省石家莊市第六醫(yī)院婦科，河北石家莊050081）

目的 觀察老年婦科冠心病患者全身麻醉手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管并置入喉罩預(yù)防術(shù)后拔管反應(yīng)的效果。方法選擇40例全麻下實(shí)施婦科手術(shù)老年冠心病患者，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組（T組）和喉罩組（L組），每組20例。L組術(shù)畢即刻將氣管導(dǎo)管拔出并置入喉罩，T組仍應(yīng)用氣管導(dǎo)管。記錄拔管（喉罩）前1min，拔管（喉罩）即刻，拔管（喉罩）后1、3、5min的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），并計(jì)算各時(shí)點(diǎn)心肌耗氧間接指標(biāo)（real portfolio projet，RPP）；記錄2組拔管（喉罩）時(shí)嗆咳發(fā)生情況、躁動(dòng)發(fā)生情況及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果與T組比較，L組拔管（喉罩）即刻、拔管（喉罩）后1min、拔管（喉罩）后3min SBP、DBP、HR、RPP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與T組比較，L組0、1級(jí)嗆咳發(fā)生率升高，2、3級(jí)嗆咳發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T組拔管過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降心功能不全1例。結(jié)論老年婦科冠心病患者全身麻醉手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管并置入喉罩，蘇醒期充分，可有效減輕患者拔管期的心血管反應(yīng)、嗆咳及躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

冠狀動(dòng)脈疾??；婦科外科手術(shù)；導(dǎo)管插入術(shù)，氣管

全麻蘇醒期拔管反應(yīng)誘發(fā)的心血管反應(yīng)潛在危險(xiǎn)越來(lái)越受到人們的重視，特別是冠心病患者，常常引起患者血壓升高、心率增快、心律失常等不良反應(yīng)。全麻術(shù)中使用喉罩通氣，術(shù)后拔除時(shí)心血管反應(yīng)小、嗆咳反應(yīng)少［1］；但在術(shù)后更換使用喉罩以減輕氣管拔管反應(yīng)的報(bào)道甚少。本研究觀察術(shù)畢將氣管導(dǎo)管更換為喉罩對(duì)冠心病患者全麻圍拔管期心血管反應(yīng)、嗆咳及躁動(dòng)等不良反應(yīng)的預(yù)防效果，旨在為臨床運(yùn)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年10月—2012年10月在河北省石家莊市第一醫(yī)院確診的冠心病婦科患者40例，年齡55～67歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。冠心病的診斷依據(jù)典型癥狀、心電圖、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，所有患者心血管疾病均經(jīng)內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定，血壓調(diào)整至正常范圍內(nèi)，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為2組對(duì)照組（T組）和喉罩組（L組）各20例。2組年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)類別及手

1.2 麻醉方法：麻醉前30min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g。常規(guī)禁飲、禁食8h，入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR），局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。根據(jù)手術(shù)需要行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)為給氧去氮5min后，靜脈注射芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，羅庫(kù)溴胺0.6mg/kg，快速誘導(dǎo)后插入氣管導(dǎo)管。氣管插管后連接7100型麻醉機(jī)（Datex-Ohmeda公司，美國(guó)）進(jìn)行機(jī)械通氣，氧流量1L/min，通氣頻率12次/min，潮氣量8～12mL/kg，維持呼氣末二氮化碳分壓32～35mmHg。麻醉維持為靶控輸注異丙酚（血漿靶濃度2.5～5.53mg/L）、瑞芬太尼（血漿靶濃度2.0～4.5mg/L），間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛，維持腦電雙頻指數(shù)值40～50，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物。L組術(shù)畢即刻將氣管導(dǎo)管更換成喉罩。拔出氣管插管（喉罩）指征為患者意識(shí)恢復(fù)，肌張力恢復(fù)正常，按指令有力握拳；自主呼吸平穩(wěn)，潮氣量＞6mL/kg；停止吸氧后5min，SpO2＞90％；自主呼吸頻率＜24次/min；咳嗽和吞咽反射恢復(fù)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：記錄拔管（喉罩）前1min，拔管（喉

罩）即刻，拔管（喉罩）后1、3、5min的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），并計(jì)算各時(shí)點(diǎn)心肌耗氧間接指標(biāo)（real portfolio project，RPP，即SBP和HR的乘積）。參考Minogue等［2］設(shè)計(jì)的嗆咳評(píng)分記錄拔管（喉罩）時(shí)嗆咳發(fā)生情況。0分，無(wú)嗆咳動(dòng)作；1分，輕微，單次嗆咳；2分，中等，嗆咳＞1分，但持續(xù)時(shí)間＜5s；3分，嚴(yán)重，嗆咳持續(xù)時(shí)間＞5s。采用躁動(dòng)評(píng)分記錄躁動(dòng)發(fā)生情況［3］。0級(jí)為安靜，合作；l級(jí)為輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟；2級(jí)為無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級(jí)為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按四肢。并記錄其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組麻醉前SBP、DBP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T組比較，L組拔管（喉罩）前1min、拔管（喉罩）后5min SBP、DBP、HR、RPP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管（喉罩）即刻、拔管（喉罩）后1min、拔管（喉罩）后3min SBP、DBP、HR、RPP均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與拔管（喉罩）前1min比較，2組患者拔管（喉罩）后5min SBP、DBP、HR、RPP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管（喉罩）即刻、拔管（喉罩）后1min、拔管（喉罩）后3min SBP、DBP、HR、RPP均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

與T組比較，L組0級(jí)、1級(jí)嗆咳發(fā)生率升高，2級(jí)、3級(jí)嗆咳發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；L組躁動(dòng)發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

T組拔管過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降心功能不全1例。

表1 2組麻醉前與術(shù)后拔管（喉罩）期血流動(dòng)力學(xué)比較 （n=20，±s）

表1 2組麻醉前與術(shù)后拔管（喉罩）期血流動(dòng)力學(xué)比較 （n=20，±s）

*P＜0.05與拔管（喉罩）前1min比較 #P＜0.05與T組比較（方差分析）SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate；RPP：real portfolio projet

組別SBP（mmHg）麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組130±9 125±10 160±13*147±10*138±13*130±15 L組131±8 126±13 135±12*#130±11*#129±11*#127±12組別DBP（mmHg）麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組78±10 65±8 80±7*76±7*70±8*69±9 L組76±11 67±5 72±4*#70±5*#69±5*#70±5組別HR（次/min）麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組72±8 70±9 92±15*88±14*82±17*77±9 L組73±10 68±11 78±10*#74±8*#73±10*#71±10組別RPP麻醉前即刻拔管（喉罩）前1min拔管（喉罩）即刻拔管（喉罩）后1min拔管（喉罩）后3min拔管（喉罩）后5min T組9 250±1 420 8 405±1 080 12 520±1 380*11 208±1 452*11 195±1 276*10 106±1 190 L組9 360±1 378 8 300±1 526 10 550±1 578*#9 875±1 473*#9 453±1 286*#9 105±1 458

表2 2組嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生情況比較 （n=20，例數(shù)，％）

3 討 論

隨著我國(guó)人口的老齡化以及心血管疾病發(fā)病的年輕化，心血管疾病患者特別是冠心病人群日益增多，其中需要手術(shù)治療的非心臟手術(shù)患者增加［4］。如何使患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期是麻醉醫(yī)生越來(lái)越重視的問(wèn)題。全麻蘇醒期拔管操作可引起血壓升高、心率增快、心律失常等心血管不良反應(yīng)，對(duì)于合并心血

管疾病的患者，則可發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血、心律失常，甚至心力衰竭等嚴(yán)重危害［5］。因此，保持拔管期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要。而冠心病患者術(shù)中保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定常需要一定的血管活性藥物的應(yīng)用，手術(shù)結(jié)束后常需要對(duì)其緩慢調(diào)整，保證生命體征的平穩(wěn)，這就需要在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察，直至患者完全清醒拔出氣管導(dǎo)管。本研究中所有患者術(shù)畢都進(jìn)入麻醉后加強(qiáng)的監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步觀察治療，同時(shí)正確進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，確?；颊呋緹o(wú)痛，注意避免鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量。

喉罩是一種新型通氣工具，兼并面罩及氣管導(dǎo)管的雙重優(yōu)勢(shì)，可提高氣道管理速度和麻醉期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［6］。且其具有放置簡(jiǎn)便、無(wú)須喉鏡暴露聲門(mén)、刺激小的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。置入喉罩對(duì)咽及喉的刺激較小，心率、血壓上升幅度較小。與氣管插管相比，喉罩全麻維持通氣的主要優(yōu)點(diǎn)為置管方便，不易引起明顯的心血管反應(yīng)［7］，并能獲得滿意的通氣及基本的氣道保護(hù)。拔管時(shí)，喉罩較氣管導(dǎo)管能更少地引起心血管的波動(dòng)，血壓更加平穩(wěn)［8］，這對(duì)高血壓、老年患者和冠心病患者尤其重要［9］。Koga等［10］認(rèn)為氣管拔管后用喉罩通氣可降低在恢復(fù)室的呼吸并發(fā)癥，有利于保持氣道通暢；拔管后用喉罩通氣，對(duì)咽喉部刺激小，插入和拔除時(shí)的心血管反應(yīng)明顯小于氣管導(dǎo)管，可達(dá)到“平穩(wěn)拔管”并能減少嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢即刻將氣管導(dǎo)管更換成喉罩，患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，易于耐受；在喉罩拔除過(guò)程中，不但血流動(dòng)力學(xué)變化明顯小于氣管導(dǎo)管組，因氣道刺激引起的嗆咳、躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)也明顯低于氣管導(dǎo)管組。表明喉罩在拔管時(shí)更有利于患者心血管系統(tǒng)保持平穩(wěn)。

綜上所述，術(shù)畢將氣管導(dǎo)管更換為喉罩，可有效減輕全麻圍拔管期心血管反應(yīng)、嗆咳及躁動(dòng)等不良反應(yīng)，尤其適用于術(shù)后需避免圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的冠心病手術(shù)患者。

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（本文編輯：劉斯靜）

R541.4

B

1007-3205（2013）07-0836-03

2013-01-24；

2013-04-05

郭素萍（1964-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：song84989@yahoo.com.cn術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.034