右美托咪定復(fù)合芬太尼清醒鎮(zhèn)靜用于纖維支氣管鏡檢查及最佳劑量的探討

王剛林，谷昆峰，李栓起，顏如玉，王 虹，馬朋羽

（1.河北省深澤縣醫(yī)院麻醉科，河北深澤052560；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省深澤縣醫(yī)院外科，河北深澤052560）

·論 著·

右美托咪定復(fù)合芬太尼清醒鎮(zhèn)靜用于纖維支氣管鏡檢查及最佳劑量的探討

王剛林1，谷昆峰2*，李栓起3，顏如玉2，王 虹2，馬朋羽2

（1.河北省深澤縣醫(yī)院麻醉科，河北深澤052560；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；3.河北省深澤縣醫(yī)院外科，河北深澤052560）

目的 研究芬太尼復(fù)合靜脈輸注不同劑量的右美托咪定用于纖維支氣管鏡檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜作用及對(duì)呼吸循環(huán)的影響，并探討其最佳劑量。方法選擇90例擬行纖維支氣管鏡檢患者（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)），隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）、芬太尼0.8μg/kg+右美托咪定0.5μg/kg組（A組）、芬太尼0.8μg/kg+右美托咪定1μg/kg組（B組）3組各30例，觀察其鎮(zhèn)靜程度，檢查過程中的主觀感受、遺忘程度，檢查后的滿意度，并記錄檢查中腦電圖雙頻指數(shù)、血壓、脈搏血氧飽和度及心率的變化。結(jié)果B組效果優(yōu)于C組和A組，其鎮(zhèn)靜程度明顯，遺忘程度高，對(duì)呼吸循環(huán)功能影響較小。結(jié)論芬太尼0.8μg/kg+右美托咪定1μg/kg用于纖維支氣管鏡鏡檢是安全有效的，且為最佳劑量。

支氣管鏡檢查；右美托咪啶；芬太尼

新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托嘧啶于近年來逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用，它具有確切的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，能抑制自主神經(jīng)反射。其清醒鎮(zhèn)靜的藥理學(xué)特性適用于微創(chuàng)的內(nèi)窺鏡診斷性檢查。右美托咪定可提高患者內(nèi)鏡檢查過程中的舒適度、耐受性和安全性，而芬太尼聯(lián)合右美托咪啶用于國人纖維支氣管鏡檢查的效果如何尚未見到相關(guān)報(bào)道。本研究將芬太尼配伍不同劑量右美托咪定用于纖維支氣管鏡鏡檢，旨在探討其最佳劑量，以便為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省石家莊市第一醫(yī)院2011年1—12月行纖維支氣管鏡鏡檢的門診患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性48例，女性42例，年齡20～65歲，體質(zhì)量50～75kg。隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）、芬太尼0.8μg/kg+右美托咪定0.5μg/kg組（A組）、芬太尼0.8μg/kg+右美托咪定1μg/kg組（B組）3組各30例。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：所有患者均于鏡檢前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01mg/kg，入室患者平臥位，首先給予表面麻醉，先用2％利多卡因噴喉1次，再用2％利多卡因1mL雙側(cè)鼻腔滴注。表面麻醉的同時(shí)護(hù)士開放外周靜脈，輸入生理鹽水溶液。A、B組先靜脈滴注芬太尼0.8μg/kg，然后將已稀釋好的4μg/mL右美托咪定藥液按個(gè)體需要的量靜脈輸注10min，C組靜脈滴注生理鹽水6mL。均常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。注藥或生理鹽水后2min即行纖維支氣管鏡檢查。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：采用邁瑞T6型監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），采用美國Aspect公司監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄患者檢查過程中的相關(guān)情況，包括有無不適癥狀、嗆咳、體動(dòng)。術(shù)畢詢問患者的遺忘程度（放鏡、鏡檢、取鏡過程能否回憶），包括完全遺忘、部分遺忘、未遺忘；術(shù)中的主觀感受情況，分為不耐受、不適、稍不適、無不適；調(diào)查患者的滿意度，包括不滿意、滿意、非常滿意。

1.5 鎮(zhèn)靜程度的評(píng)判：于注藥后第2、5、10、15、30min參照改良的OAA/S評(píng)分分級(jí)［1］進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度分級(jí)。Ⅰ級(jí)，完全清醒，對(duì)正常的呼名反應(yīng)正常。Ⅱ級(jí)，對(duì)正常的呼名反應(yīng)遲鈍。Ⅲ級(jí)，對(duì)正常的呼名無應(yīng)答，但對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)。Ⅳ級(jí)，對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體有應(yīng)答反應(yīng)。Ⅴ級(jí)，對(duì)輕拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)

答反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化：給藥后2min，A、B 2組HR表現(xiàn)為稍下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MAP出現(xiàn)下降，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組則表現(xiàn)相反，注射生理鹽水后2min，HR和MAP上升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組檢查過程中SpO2均有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且A、B 2組無一患者SpO2＜92％。A，B組給藥后BIS明顯降低，與檢查前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組BIS與檢查前相比基本無變化（P＞0.05）。A組注藥后2min BIS為最低值，以后逐漸回升，30min基本達(dá)檢查前水平。B組BIS值降低比A組更明顯。見表1。

表1 3組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （n=30，±s）

表1 3組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （n=30，±s）

*P＜0.05與注藥前比較（方差分析）MAP：mean artery pressure；HR：heart rate；SpO2：pulse oxygen saturation

組別時(shí)間（min）MAP（kPa）HR（次/min）SpO2（％）BIS C組0（給NS前）11.68±1.26 80.22±11.43 98.10±1.08 96.03±1.27 2（給NS后）14.33±1.65*111.23±12.24*97.15±1.41 96.38±1.41 5 14.61±1.21*102.06±14.78*97.54±1.12 94.78±1.96 10 13.08±2.67 99.38±13.86*97.22±1.18 95.26±1.46 15 12.46±2.16 94.83±14.86*97.67±1.21 94.97±1.78 30 11.49±1.98 90.86±16.68*98.12±1.54 96.08±1.41 A組0（給藥前）12.02±1.16 81.28±10.26 97.92±1.14 96.12±1.21 2（給藥后）11.03±1.25*80.67±11.65 96.45±1.25 87.88±2.17*5 12.06±1.28 78.87±12.68 96.22±1.26 88.11±2.12*10 12.48±2.18 79.36±13.12 96.18±1.43 88.32±1.98*15 12.36±1.62 79.22±12.18 96.26±1.71 90.65±1.22*30 11.98±1.87 80.17±14.34 97.32±1.61 95.44±1.01 B組0（給藥前）11.88±1.56 82.17±10.32 98.13±1.35 96.23±1.65 2（給藥后）10.02±0.56*80.09±10.87 96.33±1.42 85.24±2.12*5 10.63±0.25 76.45±11.23 96.24±1.23 84.77±1.87*10 10.86±1.81 77.02±10.54 96.12±1.18 85.49±2.02*15 10.79±1.97 77.89±10.68 96.43±1.32 86.41±2.68*30 11.21±1.28 81.36±10.45 97.54±1.45 95.89±1.99

2.2 鎮(zhèn)靜程度比較：各組鎮(zhèn)靜程度達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者例數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A、B 2組均在40min內(nèi)清醒，問答正確，未訴明顯不適，僅有5例感到輕微頭暈。見表2。

2.3 主觀感受比較：檢查過程中A、B、C組的咳嗽發(fā)生率分別為95％、90％、100％，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組均順利完成纖維支氣管鏡檢查，C組2例檢查過程中因無法耐受而終止了檢查。B組有4例無任何癥狀。A、B組與C組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 遺忘程度比較：B組有10例對(duì)纖維支氣管鏡鏡檢過程完全遺忘，而C組均能清楚回憶鏡檢過程。3組部分遺忘、完全遺忘的患者例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.5 滿意度比較：患者清醒后詢問其滿意度，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組鎮(zhèn)靜程度、主觀感受、遺忘程度、滿意度比較 （n=30，例數(shù)）

3 討 論

纖維支氣管鏡檢查中常規(guī)使用的麻醉藥物主要是咪達(dá)唑侖和異丙酚。但二者均有一定的局限性。咪唑安定的優(yōu)點(diǎn)為在鏡檢過程中很少引起呼吸循環(huán)的改變，但不足之處是其半衰期較長(zhǎng)，故而鎮(zhèn)靜作用殘留時(shí)間長(zhǎng)，使得患者認(rèn)知能力恢復(fù)較慢［2-3］；異丙酚雖恢復(fù)時(shí)間較短，但用量較大，其呼吸抑制和循環(huán)系統(tǒng)抑制更明顯，這使得某些高齡、心肺功能不全患者行無痛纖維支氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)性大大提高，這也是一些學(xué)者反對(duì)做無痛纖維支氣管鏡的原因［4］。患者的安全在圍術(shù)期診治過程中始終是第一位的，如何使無痛纖維支氣管鏡檢查技術(shù)成為安全舒適的診療技術(shù)，成為臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)重要課題。近年來的臨床研究?jī)A向于聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可取長(zhǎng)補(bǔ)短，成為未來無痛內(nèi)鏡檢查麻醉的一種趨勢(shì)。

鹽酸右美托咪定注射液是一種具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，還有一定的止涎、利尿的作用［5-6］。右美托咪的藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)在于充分鎮(zhèn)靜的同時(shí)，能保持良好的定向能力和喚醒能力。其對(duì)呼吸抑制小，可降低氣道反應(yīng)性，降低嗆咳和氣道痙攣的發(fā)生率，因此，筆者認(rèn)為其是目前纖維支氣管鏡檢查的最佳選擇用藥?；诼?lián)合用藥的考慮，筆者選擇鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)的芬太尼注射液，本研究中給予芬太尼和右美托咪定后BIS明顯降低，說明右美托咪定配伍芬太尼用于內(nèi)鏡檢查麻醉效果更好。

清醒鎮(zhèn)靜是右美托咪定的一大優(yōu)勢(shì)，可以使患者安靜，對(duì)外界反應(yīng)淡漠，產(chǎn)生遺忘，但仍具有交流和配合能力［7］。在微創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查中可提高患者的耐受性，降低不良反應(yīng)，使檢查能夠順利進(jìn)行，而且當(dāng)鏡檢過程中SpO2低于95％時(shí)，可以讓患者主動(dòng)的深呼吸，有利于減少或避免術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。

在減少應(yīng)激反應(yīng)方面，筆者觀察到，插鏡時(shí)，對(duì)照組MAP、HR明顯上升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而用藥組MAP下降（P＜0.05）。說明給予右美托嘧啶，清醒鎮(zhèn)靜后，患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，不良反應(yīng)減少。為保證麻醉安全，無痛纖維支氣管鏡檢過程中一定要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，常規(guī)吸氧，做好搶救準(zhǔn)備［8］。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查時(shí)以芬太尼0.8μg/kg+右美托咪定1μg/kg為最佳清醒鎮(zhèn)靜劑量，安全且有效，可以作為纖維支氣管鏡檢查麻醉的新方法，值得在臨床應(yīng)用推廣。

［1］ JUNG HS，JOO JD，JEON YS，et al.Comparison of an intraoperative infusion of dexmedetomidine or remifentanil on perioperative haemodynamics，hypnosis and sedation，and postoperative pain control［J］.J Int Med Res，2011，39（5）：1890-1899.

［2］ 黃侃，曾軍.異丙酚和咪唑安定在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.廣州醫(yī)藥，2005，（2）：18-19.

［3］ 武欣，谷涌泉，王春梅，等.丙泊芬和咪達(dá)唑侖在ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療中的作用比較［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（5）：691-693.

［4］ WEHRMANN T，KOKABPICK S，LEMBCKE B，etal.Efficacy and safety of intravenous propofol sedation during routine ERCP：a prospective，controlled study［J］.Gastrointest Endosc，1999，49（6）：677-683.

［5］ JORDEN VS，POUSMAN RM，SANFORD MM，et al. Dexmedetomidine overdose in the perioperative setting［J］.Ann Pharmacother，2004，38（5）：803-807.

［6］ GERLACH AT，MURPHY CV，DASTA JF.An updated focused review of dexmedetomidine in adults［J］.Ann Pharmacother，2009，43（12）：2064-2074.

［7］ 單立新，周其富.右美托咪定在局麻下活組織檢查中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（12）：1405-1407.

［8］ 劉永，段光容.靜脈麻醉在纖支鏡中的運(yùn)用和進(jìn)展［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（12）：1265-1266.

（本文編輯：趙麗潔）

R768.1

B

1007-3205（2013）07-0833-03

2013-03-22；

2013-04-27

王剛林（1958-），男，河北深澤人，河北省深澤縣醫(yī)院主治醫(yī)師，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：hongxing_2007@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.033